一、2022年工作主要成绩及亮点特色
2022年，在海门区委、区政府的坚强领导下，医保局深入贯彻全区“招商引资突破年”“营商环境提升年”“能力作风建设提升年”工作要求，始终坚持以人民为中心的发展思想，抓牢“公共服务强体系”、“基金监管强质效”、“队伍建设强能力”三条主线，全力打造“五心医保”、加快实现“五个提升”，以实际行动让人民群众在医疗保障的获得感幸福感安全感更加充实、更有保障、更可持续。
1.围绕全力打造暖心医保，进一步提升民生获得感受。
推进“应保尽保”。持续开展“三走进三服务”、“访民情、解企忧、聚人心”等活动，借助融媒体中心、微信公众号等平台，多措并举提升群众参保意识。开展参保情况大排查活动，积极主动与公安、人社、税务等部门交流沟通，梳理未参保人员名单，点对点交办区镇，有针对性地开展参保宣传与督办，确保应保尽保。2022年，全区参加基本医疗895870人，其中职工医保参保266974人，居民医保628896人，生育保险参保154655人。与此同时，大力宣传灵活就业人员参加职工医保政策，37425名灵活就业人员参保职工医保。
落实“应救尽救”。建立健全主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，不断增强医疗救助托底保障功能。2022年，我区享受居民医保免缴个人缴费部分的为24526人，区财政补贴1299.08万元。全年全区“一站式”医疗救助资金2300万元。2021年度因病致贫家庭实施阶梯式补偿医疗救助，为2259人，享受救助金额284.87万元。与此同时，每月将年度医疗费用个人支付部分累计超3万元的参保对象纳入重点监测，并及时通报给区有关部门，全区共涉及4075人。
加快“应享尽享”。推进护理员持证上岗制度，截止目前全区448名护理员均持证上岗。加强失能失智第三方评估管理与预防工作，多次开展专项研讨和培训，修订照护保险评定工作规范，开展照护技能大赛，持续推进照护事业健康发展，照护保险服务质量走在南通市前列。截止2022年12月底，累计受理照护保险申请9749人，已评定9585人，已通过评定享受待遇8902人，其中享受居家待遇8299人，享受机构待遇603人。正在享受居家上门服务5085人，正在享受辅具服务5204人。
强化“支持保障”。继续执行好“两个确保”费用和新冠疫苗费用保障。积极组织实施阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的工作，助力企业纾困稳岗，缓解企业当前资金压力，2022年7月至9月，为全区中小微企业、以单位方式参保的个体工商户，推行“免申即享”的缓缴模式，惠及7476家，缓缴职工基本医疗保险单位缴费1.2亿元。
2.围绕全力打造安心医保，进一步提升基金监管能力。
一是宣传力度持续增强。持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯力度，联合公安局、卫健委开展“织密基金监管网，共筑医保防护线”暨推进打击欺诈骗保专项整治行动新闻发布会；在全区开展“基金监管集中宣传月”活动，还联合区级机关工委、教体局、国资办等六部门，面向全区公职人员开展规范使用医保基金树标杆行动，着力营造“人人知法、个个守法”的良好氛围。
二是继续推进负面清单制度。目前，我区基金监管负面清单涵盖所有定点医药机构、定点照护机构、参保单位、参保人员、医保经办机构，涉及医疗救助、照护保险等7个方面，实现定点机构负面清单全覆盖，进一步规范医保基金使用单位和使用人员。
三是切实强化部门协作。加强与卫健委疾控中心合作，每周及时删除死亡人员信息，严控“刷死人卡”现象发生。加强行刑衔接，邀请公安局、检察院召开加强医保基金监管工作部门联席会，加强对打击欺诈骗保工作的分析研究。今年，移送公安机关涉嫌欺诈骗保案件2件，移送纪委案件线索1件。
四是继续推进“智慧医保”建设。全面上线全省统一的医保基金智能监管系统；继续推进视频监控和人脸识别系统建设，加快推行“刷脸”就医住院和购药。目前，除二级以上医院外，其余医药机构视频监控实现全覆盖，一级及一级以下医疗机构人脸识别系统实现全覆盖。
五是抓好执法检查工作。一方面，加快全覆盖检查进度，对定点单位现场检查377家，全覆盖率为100%。另一方面，加快推进专项整治。今年以来，我局重点开展了2020年以来单病种结算专项整治。定点医疗机构自查自纠退回共计135.09万元，其中7家二级以上定点医疗机构退回108.69万元。今年以来，受理违规线索31件，通过智能监控查处263家，约谈定点医药机构170家，暂停医疗机构医保服务资质42家，解除医保协议4家，信用扣分103家，医保医师扣分355人，暂停或解除医保医（药）师资格19人，先后移送公安4件、移送纪检6件，行政处罚10件，失信认定9件，责令改正9件，累计发放举报奖励8701元，曝光典型案例248例。累计追回医保基金、违约金、处行政罚款共计953.56万元。
3.围绕全力打造贴心医保，进一步提升管理精细化程度。
一是全面推进总额预算管理。在总量分析模型指标最终结果出台前，对医疗机构实行总额预付，减轻医疗机构负担。组织二级以上医疗机构开展基金使用情况分析，成功完成定点医疗机构总量指标协商谈判工作。
二是大力推进支付方式改革。督促二级以上综合医院抓紧落实DRG支付方式改革，倒逼他们自主加强DRG政策培训、业务学习。全区二级以上医院全部开展DRG付费。
三是全面加强医药管理。组织、提醒医药机构及时更新医保目录，对全区6家二级以上公立医疗机构阳光采购情况实施动态监测，不断规范网上采购行为、提升网上采购率。国谈药、集采药在公立医疗机构100%落地。
四是大力促进分级诊疗。从去年开始，我局就在全区收紧异地转诊备案工作，医保中心窗口不再受理有转院单备案；从今年年初开始，又将市外有转院单转诊备案集中至人民医院、中医院办理，严控无序转院、凭人情关系转院的现象。
4.围绕全力打造舒心医保，进一步提升公共服务质量。
一是加快完善医保服务体系。对照省医保局要求，通过区政府办公室下发了《全区“全域15分钟医保服务圈”建设方案》。突出“一镇一特色”，推动区镇示范点全覆盖；突出互惠互利，推动医保医院金融机构大联动；突出同质同效，推动公共服务一体化。11个区镇基本达到了省级示范点的要求，先后接受省市局4轮验收考核、2次省市现场会观摩，形成了“1+3+N”“全域15分钟医保服务圈”海门样板。
二是全力提升医保服务水平。按照 “四最”“六统一”要求，全面落实统一的服务事项清单。深化“一件事一次办”、“最多跑一次”改革，全面推进“综合柜员制”。依托省、市医保公共服务“网上办事大厅”，加快推进所有高频服务事项“省内通办”“全市通办”。普通零星报销控制在5个工作日以内，较国家医保局规定减少15个工作日。加强乡镇（街道）医保服务人员业务培训，乡镇19个服务事项、村居6个服务事项全面落地开展。
三是积极拓展医保服务亮点。完善异地就医便捷化措施，推进与全国各地异地备案就医门诊和住院直接结算工作；积极争取把更多管理质量好、诚信程度高的定点零售药店纳入异地就医范围。截止12月底，全区338家定点零售药店全部开通医保异地联网结算业务。积极推进“医保便民药店”，已建设12家“医保便民药店”，30种以上集采药品在便民药店进行零差价销售。继续推行海永镇参保人员崇明就医白名单制度，积极拓展海门崇明“一网通办”通办事项，不断扩大崇海异地就医影响力。
5.围绕全力打造清心医保，进一步提升全面从严治党成效。
坚持“讲政治、惠民生”，抓好实事项目落地。坚持民生是最大的政治，从2019年医保局成立起，每年年初，我局都将年度重点工作项目化为十大惠民实事，并持之以恒抓好落实，每季度向社会公布进展情况，主动接受社会各界监督。
坚持“树品牌、出形象”，抓好党建示范化建设。深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，全面掀起党的二十大精神学习热潮，以习近平总书记等领导对医保工作的一系列重要指示批示精神为根本遵循，坚持把做到“两个维护”、捍卫“两个确立”落实到医保工作全过程。开展“五心医保”服务品牌创建活动，推进服务发展、服务产业、服务企业、服务群众、服务基层22项重点任务，全面提升医保治理效能，“五心医保·为民惠民”党建品牌获得2022年度区级机关创新党建品牌荣誉。开展每月医保开放日活动，引导人大代表、政协委员、医保行风监督员走进医保，了解医保工作，零距离发表意见建议，不断增强群众的认同感、获得感。
坚持“提能力、强作风”，抓好干部队伍建设。围绕“能力作风建设提升年”，举办多期“能力作风专题培训暨医保大讲堂”活动，不断提升医保党员干部的政治素质和业务素质。开展“励心增能·力行争先”主题实践活动，引导医保干部聚焦高质量考核指标、聚焦督查激励体系、聚焦民生实事项目、聚焦推进改革创新、聚焦巡察督导反馈问题整改，增能力、改作风、提效能。健全能力作风督查机制，把区镇医保服务站工作人员纳入督查范围，表彰先进、鞭策后进。持续优化医保干部队伍专业结构和年龄结构，开展“青蓝结对”活动，每名年轻干部配备一名政治导师和一名业务导师，选派年轻干部和新任中层干部到稽核、信访、窗口等一线接受实战锻炼，全力打造素质优良、结构合理、可持续发展的医保干部队伍。扎实开展志愿服务，充分利用照护保险优势，推出照护体验活动，推进照护公益制度化、常态化。面对突如其来的疫情，全局干部在确保医保公共服务不断档的同时，积极响应局党组号召，全年60人次参加社区防疫、“敲门行动”、交通卡口、核酸检测点值班值守，用实际行动和良好的精神面貌展现医保人扎实的工作作风。1人获得“最美海门人”称号，3人被评为区级机关服务疫情防控积极分子，1名同志被海门区政务服务中心推荐为“南通市百名政务服务之星”候选人。
二、2023年工作基本思路
2023年，海门区医疗保障工作的基本思路是：按照区委区政府要求，围绕“贯彻二十大，医保勇担当”“一条主线”，狠抓“基本医保提待遇、公共服务提质量、基金监管提效能”三项重点，深化“五心医保”建设，扎实推进“五大工程”，努力推动海门医疗保障各项工作走在南通各县市区前列。
（一）紧扣助力实现共同富裕，推进“普惠政策再落实”工程。我们将重点做好以下工作：一是巩固扩大参保覆盖面，确保“应保尽保”。重点压实乡镇（街道）责任，加强部门协作配合，着力增加外来人口在海门参保数量，不断提高职工医保参保比例。二是完善防范因病致贫返贫机制，确保“应救尽救”。重点做好困难对象认定、救助工作，抓好“一站式”医疗救助工作，继续对个人自费费用超3万元的对象进行监测。三是推进照护保险创标提效，确保“应纳尽纳”。重点抓好照护服务队伍建设，提升照护服务质量，探索优化个性化项目，推进照护服务机构和护理员星级化评定，开展“最美照护护理员”评比。四是大力推广商业补充保险，确保“需享尽享”。大力推广“江苏医惠保1号”“医保南通保”，让参保人员有更多选择。
（二）紧扣优化制度重塑改革，推进“三医联动再深化”工程。我们将重点做好以下工作：一是全面落实职工医保门诊共济保障制度；二是深化医保支付方式改革，继续做好二级医疗机构DRG支付方式改革，并扩大至一级医疗机构，提前一年实现DRG支付方式改革全覆盖；三是持续推进药品耗材带量采购，完善国家医保谈判药品管理机制，确保谈判药在医院端全部落地落实；四是完善定点医药机构管理制度。重点加强对新的服务协议培训、管理、考核力度。五是支持医联体建设。
（三）紧扣确保基金运行安全，推进“基金监管再发力”工程。我们将重点做好以下工作：一是做足宣传培训。开展《推进医保基金共治共管，打造“无骗保城市》宣传；推进医师药师（包括医院、药店、村卫生室）全员培训考核。二是推进专项整治。持续开展打击“四假”（假病人、假病情、假票据、假服务）活动，明年重点抓村卫生室医保基金使用规范化建设。三是强化智能监管。加强智能监控中心建设，用好大数据分析。四是加强医保基金绩效评价和预决算管理。继续推进总额预算管理和总量指标谈判工作；定期组织二级以上医疗机构基金运行分析；对定点单位基金使用进展进行提醒。五是推进“执法规范化”建设。
（四）紧扣加快智慧医保应用，推进“公共服务再便捷”工程。我们将重点做好以下工作：一是做实“全域15分钟医保服务圈”。明年，乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”重点抓服务规范化、特色化；村居“15分钟医保服务圈”重点完善标识标志、做好宣传、搞好服务，建设不少于15个全区示范点，通过典型引路提升全区“15分钟医保服务圈”建设、管理、服务水平。同时，全面推广医保“首席服务员”制度，深化“医银合作”、“政保合作”。二是强化智能化运用。积极推广医保电子凭证运用、“江苏医保云”“南通医保APP”，大力实施“网上办”“掌上办”“不见面办理”。三是持续深化“最多跑一次”“一件事一次办”改革。继续优化医保服务流程，与其他部门协同，推进“一件事一次办”。四是深入探索“崇海医保一体化”。五是打响“医保便民药店”品牌。
（五）紧扣贯彻党的二十大精神，推进“团结奋斗再启程”工程。我们将重点做好以下工作：一是以政治建设为统领，全面激发干事创业精气神。二是以服务品牌打造为重点，全面提升党建水平。重点推进“五心医保”建设，建设照护行业工会。三是以能力作风建设为保证，全面塑造队伍形象。加强干部队伍教育培训，完善“医保大讲堂”制度；开展医保技能竞赛；加强后备力量建设；加强作风建设，完善“我与医保面对面公众开放日”制度。四是以廉洁文化建设为重点，全面构筑廉洁医保。完善廉洁医保制度机制，打造“一生守护·一身正气”廉洁文化品牌。