今年以来，全区医疗保障工作认真落实区委十五届七次全会和国家、省市医保工作会议部署要求，围绕“五心医保·为民惠民”主题，突出“强管理、促改革、优服务、重廉洁”四大重点，持续在思想上解放，在服务上创新，在管理上发力，不断推动医保事业高质量发展。2024年5月，我局荣获首届“江苏省医疗保障工作先进集体”称号。有关工作情况汇报如下：

一、2024年度工作推进情况

一是紧扣“待遇保障强落实”，医保惠民扎实推进。参保扩面实现提质增效。推进户籍参保情况大排查大起底行动，组织区镇和村居比对核实、上门动员，对企业参保情况进行分析研判，存量参保率接近100%。截至10月底，全区参保人数88.01万人，其中职工参保28.56万人，居民参保59.45万人，生育保险参保14.99万人，职工医保参保占比提高至32.45%。照护品牌效应不断扩大。央视新闻频道《新闻直播间》——江苏南通：长护险破解“一人失能 全家失衡”难题，聚焦南通长护险试点工作，报道中以较大篇幅介绍了我区为长护险服务家庭成员减负的相关情况；《南通日报》报道我区长护险实施以来累计收到感谢信500封。截至10月底，累计受理申请13019人，评定通过享受待遇11839人，其中，享受机构待遇1299人，享受居家待遇10540人，累计完成居家上门服务89.84万人次。医疗救助体系加速完善。开展医保免缴对象存在突出问题专项整治，理顺了工作体系、明确了工作流程，精准锁定了免缴对象。2024年，全区共有22269人享受居民医保、照护保险免缴待遇。截至10月底，全区共受理医疗救助申请20.47人次，医疗救助金额达2534.16万元。创新开展重大疾病医疗费用监测机制，主动筛查数据，向区有关部门预警因病致贫参保群众5686人，助力精准防贫返贫。

二是紧扣“营商环境强创新”，公共服务持续优化。积极“助发展”，继续完善医保、医院、药企三方定期交流机制，今年以来，协助药企14个产品挂网、5个产品进集采，20多个产品进入本地医院销售；继续实施大病保险、医疗救助、照护保险第三方服务，支持全区保险费核算超过3.5亿元。努力“优服务”，创新实施异地就医白名单制度、户籍地常住地双向备案制度，助力企业稳定外地员工工作。创新推出“首席医保服务员”制度，主动深入参保企业、定点医药机构开展医保政策、业务操作等答疑解惑，开展“我与代表委员面对面”活动，推进“医保热线接听中心”建设，及时回应群众需求，不断提升医保工作针对性。着力“提效率”，推进“高效办成一件事”12个重点项目，建好用好“15分钟医保服务圈”站点，所有区镇医保服务站均可开展零星报销业务。全面推进医保信息化工作，率先在6家二级及以上医疗机构中开通医保移动支付，所有定点医药机构全部安装刷脸设备，医保码激活率已达83.87%、结算率接近50%，更好方便参保人员就医购药。同时，全面推进药品追溯码采集工作，全区所有定点医药机构药品追溯码全面上线，有效助力药品安全。

三是紧扣“基金监管强效能”，牢牢守护基金安全。健全分类分级监管体系，完善对医疗机构和零售药店定点准入、运行服务、动态调整、日常监督等管理内容，创新负面清单制度，构建行政检查、专项治理、日常监管、智能监控、社会监督、联合惩戒等常态化“六位一体”监管体系。开展“基金监管集中宣传月”活动，推进了定点医疗机构住院在床率专项检查、定点医药机构违规问题自查自纠、照护专项稽核、百日专项治理，常态化推进智能监控异常数据审核、病历抽查等工作，联合卫健委、市监局等部门开展专项整治，到10月底，累计现场检查定点医药机构374家，处理256家，其中，暂停医保服务27家、解除协议6家、移送公安处理1家，退回违规费用并处违约金合计761.04万元。在2024年南通市医疗保障工作会议上，海门作了基金监管工作经验介绍。

四是紧扣“三医联动强推进”，改革创新持续推进。严格执行总额预算制度，区医保中心每月通报机构基金总量使用情况和基金使用绩效情况，每季度召开基金运行分析会，对异常突出机构进行书面通报和上门督查指导。实施基金预付制度，减轻了定点医疗机构运行负担。截至9月底，全区职工医保支出10.34亿元，居民医保支出7.39亿元。预计全年职工医保略有结余、居民医保面临赤字风险。贯彻落实DRG支付方式改革“四个全覆盖”三年行动计划，有住院的医疗机构全部实施DRG付费（除精神中心外）。全区定点医疗机构DRG病种入组数555个，占全部病种数的89.95%，较上一年提高2.6个百分点。持续推进集采药品耗材在医院端落地，落实带量采购结余资金留用改革，全区各级定点医疗机构住院次均费用低于南通市平均水平，实现了医院管理质效和减轻参保人员就医负担双提升。

五是紧扣“队伍建设强能力”，纪律作风走深走实。持续推进“党建引领”工程，将机关党建与医保工作一体谋划，将党建品牌建设与服务能力提升一体推进，不断提升“五心医保·惠企为民”品牌效应。持续推进“理论铸魂”工程，扎实开展党的二十届三中全会学习贯彻和党纪学习教育活动，积极落实“廉洁医保”三年工作计划，组织开展“强纪律、提能力、竞发展”专题培训班，组织区镇医保干部、定点单位医保负责人专题培训，用好典型案例、现场警示教育等方法，着力提高医保工作者改革意识、纪律意识、廉洁意识。持续推进“宣传下沉”工程，开展“医保干部下基层，百场宣讲惠民生”活动，既扩大医保政策宣传面，也锻炼了医保干部，目前已经完成超过100场次宣传。持续推进“服务提质”工程，组织医保公共服务明察暗访活动，主动查找公共服务中存在问题，开展组织区镇“15分钟医保服务圈”医保政策宣讲竞赛，不断提升全区医保经办服务规范化、标准化水平。

二、2025年度工作基本思路

2025年，区医疗保障局将全面落实党的二十届三中全会确定改革任务，按照区委十五届九次全会要求，围绕“五心医保·惠企为民”主题，紧扣“三助力”、建好“六张网”，不断推动海门医疗保障工作高质量发展。

紧扣“三助力”：

一是服务企业助力发展。围绕服务医药企业发展，拓展方式路径，把海门更多医药产品推出去；围绕服务企业留住员工，创新异地就医备案方式；围绕活跃市场主体，完善医药机构纳入定点措施。

二是服务社会助力稳定。大力推进参保全覆盖、孕育助老、托底共富、服务便民等“四大工程”，加速实现医疗保障更公平，医保服务更便捷。

三是服务民生助力减负。协同推进支付方式改革、招采改革、医疗服务价格改革、医共体改革和基金监管改革等“五大改革”，促进规范诊疗服务，减轻群众就医负担，守牢基金安全。

全力建好“六张网”：

一是打造党建引领“红色矩阵网”。围绕“小支部、大服务”，进一步拓展党建阵地，充实党建资源，扩大党建联盟，形成大党建工作格局。围绕“小部门、大民生”，进一步发挥党员干部服务基层、服务群众主力军作用，调动区镇、村居医保工作人员积极性，推动医保工作为发展稳定添砖加瓦。围绕“小项目、大实事”，持续实施医保领域年度民生实事项目，强化跟踪问效，真正让人民群众感受到医保政策的温暖。

二是巩固拓展“全民保障网”。瞄准“人人有医保”，落实 “一人一档”，加大政策宣传，联合区镇抓好全民参保扩面计划。积极推动公安、人社、卫健、税务等部门数据共享，努力确保新生儿、返乡大学生、灵活就业人员、非海门籍常住人员等群体参保。继续加大职工医保政策宣传力度，推动劳动年龄段企业员工全部参加职工医保；以家政服务、快递外卖、网约车等新兴行业为重点，鼓励灵活就业人员、劳动年龄段居民参加职工医保，力争明年职工医保占比再提升2个百分点。落实医保免缴业务流程，精准锁定医疗救助对象，全面落实医疗救助政策。加强“江苏医惠保1号”宣传，努力扩大覆盖面，不断提升参保人群。

三是不断优化“便民服务网”。推进“全域15分钟医保服务圈”提档升级。加快区镇医保服务站和村（社区）医保服务点规范化、便民化建设，提升医院医保服务站服务水平，拓展“医保便民药店”服务能力，创新“视频办”模式，让群众享受家门口温馨便捷的医保服务。深入推进“高效办成一件事”。围绕“高效办成一件事”12项重点工作，深入推进“最多跑一次”改革和“减证便民”行动，让群众感受医保的高效、快捷。加强与上海、苏州相关县市区沟通联络，协同推进医保都市圈同城化发展。积极助力营商环境提升。发挥“医保首席服务员”作用，为各类企业提供医保保姆式服务。继续落实医保、医院、医药企业三方联席会议制度，支持本地医药企业健康发展。持续优化异地就医举措，提高医保报销费用异地直接结算率，为企业员工提供医保保障，助力企业稳定员工。

四是扎实推进“改革惠民网”。支付方式改革再推进。全面落实DRG2.0版，力争入组病种覆盖率超过90%、基金覆盖率超过70%。信息化工作再提升。继续推进刷码刷脸就医购药支付工程，力争医保码结算率超过60%。强力药品耗材追溯码采集，做到应采尽采。持续加强基金精细化管理。继续实施总额预算管理、基金预付制度，完善医保基金运行每月监测预警、季度例会分析制度，推进卫健、财政等共同参与的协商谈判机制。继续推进国谈药、集采药医院端落地工作，按照上级部署做好医保目录、服务价格调整。积极创新照护保险工作举措。完善“一站式”照护中心建设，推进个性化服务常态化，加大照护服务人员培训，建设区镇“阳光照护”服务站点，优化待遇申请流程、缩短失能评估时间；开展长期照护师职业技能等级认定，组织“照护服务能手”评比，做靓“阳光照护”服务品牌，提升群众满意度。

五是切实强化“智慧监管网”。继续做好反欺诈骗保宣传，提高两定机构、用人单位和参保人员对医保政策的知晓率。完善定点管理举措，推进全链管理模式。加强“医保智能监管中心”建设，强化智能数据审核、病历抽查核实，提高意外伤害调查反馈效率。针对分解住院、低标住院、违规收费等违规易发高发点，综合运用“大数据+现场监管”“日常稽核+专项检查”“行刑衔接+行纪衔接”“举报奖励+联合检查+案例曝光”等多种手段，全面提高医保基金共治共管能力水平。

六是全面织密“医保宣传网”。深入开展“医保干部下基层，百场宣讲惠民生”活动，积极培育“十百千”医保政策宣讲力量，全力打造以10名“医保首席宣讲员”为龙头、100名医保工作者为骨干、1000名医保宣讲志愿者为补充的医保政策宣讲队伍，努力让医保政策“飞入寻常百姓家”；积极打造海门医保宣传码，让参保人员、参保企业、定点单位“扫一扫”即可了解所需政策和服务；加强与融媒体合作，做好医保政策常态化宣传；提升“医保热线接听中心”工作质效，及时处理信访矛盾，积极关注舆情风险，主动回应民声关切，努力以有温度的医保服务帮助群众办好每一件民生实事。