2020年，在海门区委区政府的坚强领导和南通市局的有力指导下，海门区医疗保障局紧扣“阳光医保、为民惠民”一大主题，抓实“公共服务专项治理年”、“基金监管规范年”、“改革创新突破年”三条主线，主动面向社会公示医疗保障领域实事项目，有力促进全区医疗保障工作水平不断提高。现将有关情况汇报如下：

一、全心全意抓落实，认真办好医疗保障惠民实事

1.全民参保计划深入实施。通过媒体宣传、发放宣传资料等多种途径，不断提高医保政策知晓面；通过数据比对、入户登记、行政推动、便民服务等多种方式，推进基本医保参保精准扩面。2020年度，我区基本医保参保900729人，超过市局下达任务4729人，基本医疗保险参保率99.41%，其中职工医保参保人数250409人，超出任务10409人；居民医保参保人数650320人，低于任务5680人。生育保险参保147119人，超过市局下达任务8119人。

2.待遇保障水平稳步提高。按照南通市统一部署，扎实基本医疗保险和生育保险“六统一”统筹制度；居民医保财政补助840元/人，大病保险起付线降至1万元，大大减轻了居民个人负担；城乡居民“两病”政策全面实施，到12月底，全区享受“两病”政策46378人次，支付基金273.24万元。全区公立医疗机构药品和医用耗材网上采购率、完成率，二级以上公立医院与省平台系统联网率均达100%。

3.医保精准扶贫有效落实。建立了医疗救助联席会议制度，完善了常态化信息互通机制；继续做好特殊对象居民医疗保险个人缴费财政代缴和阶梯式医疗救助工作；将所有建档立卡户人员全部纳入城乡医疗救助，享受“一站式”救助结算。2020年，区财政为25650名特殊对象代缴医保个人缴费部分923.4万元；全区“一站式”医疗救助21.59万人次，救助金额2195.25万元；1857人获2019年度阶梯式医疗救助补偿金289.87万元。

4.按病种收付费强力推进。建立了任务分解责任机制，加大了业务培训力度，实行了月落实情况通报制度，营造你争我赶氛围。全区按病种付费基金支出占住院统筹基金支出比重超过30%，全年减轻参保人员负担近700万元。

5.照护保险全面快速落实。按照总体设计、分步实施的原则，以完善制度建设、提升经办能力、广泛宣传动员、加强风险防范四个方面为着力点，稳步快速推进照护保险落地实施。截止12月底，已受理申请人数4867，已通过评定享受待遇人数4264，2154人享受居家上门照护服务。享受辅具失能家庭超过200户，这项政策广受群众认可和好评，收到群众感谢信111封和锦旗157面。同时，有力推动了我区养老服务产业发展，催生养老服务企业50多家，直接带动就业1100人以上，取得了良好的经济效益和社会效应。在市局组织的照护服务技能大赛中，5人获奖，其中特等奖1人，团体获得第二名。

6.疫情防控措施迅速到位。及时执行“两个确保”政策，向全区6家定点收治医院预付资金8240万元，同时做好相关结算工作；积极落实“疫情期间阶段性减征职工基本医疗保险费”政策，惠及我区6356家单位，减免资金8895.397万元；千方百计保供应稳市场，抓好防疫用品市场保供稳价工作。

二、重拳出击堵欺诈，全力护好人民群众“救命钱”

1.加强制度管理。创新出台定点医疗机构和定点零售药店负面清单管理制度，进一步规范稽核管理工作，落实定点医保管理责任，让医保基金在制度的笼子中安全运行。

2.强化宣传工作。通过做实专题宣传、创新宣传形式、提升普法针对性等途径，不断扩大医保宣传面。把4月、8月、10月确定为专题宣传月，利用区两会平台，实施“医疗保障区镇家家到”，每周开展一次“三走进三服务”活动，通过主流媒体、微信公众号等，建立常态化的新闻发布会、政风行风热点以及在线访谈等制度，聘请14名社会监督员对医保工作进行监督，邀请医保专家、知名律师开展专题学法培训，全年发放各类资料超过40万份、发送短信超过80万条，发布动态信息超过200条；主动上线访谈5次，接受媒体热线连线5次；开展原创文艺作品征集活动，制作的医保音乐快板登上“海门之夏”舞台，取得良好宣传效果。

3.加大检查力度。围绕健全严密有力的基金监管机制“一条主线”，聚焦源头治理、智能监控“两项重点”，突出行政监管、失信惩戒、社会监督“三个抓手”，织密监管网，充实稽核力量，强化教育培训，加大查处力度，共查处违规医药机构114家（次），解除医保服务协议1家、暂停医保服务协议17家、失信惩戒4人，追回医保基金、处罚违约金共计1156.2万元，有效遏制了欺诈骗保现象。

三、旗帜鲜明讲政治，推动全面从严治党走深走实

1.严格落实“一岗双责”。按照“理论学习常态化、制度建设规范化、党建活动特色化”要求，落实“四个聚焦”工作重点，扛牢党风廉政建设责任。持续加强理论武装，扎实推进“两学一做”学习教育常态化制度化；抓牢基层党组织书记全面从严治党履职工作，确保党组书记、支部书记承担“第一责任人”责任，带头履行党建职责。

2.强化机关党建示范化建设。以着力打造“责任党建”、“规范党建”、“品牌党建”为目标，推动机关党建从规范化向示范化迈进。建立“今天我讲党课”制度，扎实开展“三走进三服务”主题活动，实施党员“先锋行动”，积极探索“党建+”融入式党建工作法，使党建与医保工作同心同向。

3.切实加强后备力量建设。针对医保队伍后备力量短缺实际，实施干部队伍后备力量培育工程，建立医保干部联系区镇服务企业项目和定点单位制度，通过加强教育培训、青蓝结对传帮带、注重一线锻炼，督促年轻干部成长；选派优秀年轻干部参加南通市局组织的培训、组织新组建的医保中心稽核科全体人员赴南通市医保中心跟班学习，不断提升年轻干部多方面的能力，为全区医疗保障制度改革提供坚强人才支撑。

4.不断加大考核问责力度。以“提振精气神，整治‘庸懒散慢拖’”专项行动和“学习苏州三大法宝，争当医保惠民先锋” 、“突破县域思维，推动强区跨越”专题讨论为抓手，深入贯彻落实“三项机制”，大力营造想干事、能干事、干成事的浓厚氛围。建立和完善日常考评、月度竞赛、综合考核制度；加大干部能上能下力度，推荐1人担任局党组成员、1人推荐为下属单位主要负责人人选、3人被提拔为中层正职干部、4人被提拔为中层副职干部，1名不能胜任的取消中层干部任职资格。

在1月6日上午举行的海门区十七届人大常委会第四十七次会议上，对2020年度综合评议部门进行了满意度测评，在被评的7个部门中，我局满意度得票第一。

四、从头抓紧早谋划，努力开创2021年工作新局面

2021年，海门区医疗保障工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，紧扣“阳光医保，为民惠民”一大主题，狠抓“公共服务提档”、“基金监管提质”、“作风形象提升”三条主线，推进“精准扩面、保障惠民、优化服务、强化监管、从严治党”五大工程，办好2021年度医保领域实事项目，攻难点，创特色，树形象，努力开创海门医保争当开路先锋新局面。突出抓好“一个龙头”、“六项重点”：

（一）紧扣“三个聚焦”，抓实全面从严治党龙头

一是聚焦“一岗双责”，强化主体责任。全面落实党组抓全面从严治党的主体责任；落实责任分解，做到事事有人管，事事有回音；加强督导检查，完善谈话提醒、通报批评、绩效考核等制度，全面激发干部职工干事创业活力。二是聚焦“夯实基层”，加强支部建设。以示范支部建设为方向，完善常态化支部学习制度、“主题党日”活动制度和党内组织生活制度，构建活力充沛、特色鲜明的基层党支部。加强居家照护服务机构行业党建，通过党建活动提高居家上门服务人员的政治觉悟和责任意识。三是聚焦“五力提升”，优化作风形象。围绕提升学习力、执行力、担当力、创新力、领导力，加大学习型、服务型党组织建设，着力打造忠于职守、开拓创新、为民务实、清正廉洁的医保干部队伍形象。

（二）强化“精准扩面”，着力营造应保尽保氛围

一是形成宣传合力。瞄准重点群体，开展常态化、精准化宣传，使群众能更形象地理解医保政策。二是完善免缴政策。扎实做好2021年居民医保12类免缴对象确定工作，确保符合条件的对象全员纳入，及时享受医保待遇。三是落实精准举措。完善与区相关部门的数据共享交换机制，加强数据对比，确保全民参保、应保尽保。

（三）突出“精准救助”，积极巩固脱贫攻坚成果

一是完善联席会议制度。定期组织会议，主动研究医疗救助工作有关问题，认真落实联席会议确定的工作任务，及时处理医疗救助工作中需要跨部门协调解决的问题；加强救助对象信息比对、精准入库工作，确保救助对象一个不漏、一个不差。二是完善“一站式”救助机制。落实医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充保险、商业保险等全南通市范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，提升医疗救助质量。三是提升阶梯式救助效率。大力推进阶梯式补偿医疗救助快捷化工作，优化审核流程，缩短审核时间，补偿金发放时间从下半年提前至二季度。四是推进医保精准扶贫关口前移。每月将医疗费用负担较重的参保人员情况发送给区有关部门，提前介入救助工作；加强与卫健委沟通协作，通过明确诊疗方案、规范转诊、常态化监管等措施降低医疗救助对象医疗成本，进一步合理控制政策范围内自付费用比例。

（四）坚持“实特结合”，大力发展照护保险制度

一方面，在“实”上下功夫。加强全链条管理，从失能到失智，从待遇保障向失能预防延伸，构建“机构照护、居家服务、照护补助、辅具支持、预防管控”的“五位一体”长期照护保险服务体系。另一方面，在“特”上做文章。推进照护服务机构分级管理；实施照护服务标准化管理；探索照护公益服务，推动义工服务与文明城市创建有机结合。

（五）致力“完善机制”，切实维护医保基金安全

一是加强风险监测。完善基金监管与总额预付相结合的考核办法，健全基金月分析研判、季考核清算、半年调整奖惩、年终决算兑现的动态调整机制。二是强化常态化监管。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度；完善部门联动机制，形成监管合力；积极引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。三是加快“法治医保”建设。加大宣传力度，加强舆论引导，努力营造良好氛围；逐步建立各级各类法治医保宣传阵地，最大限度地提高法治医保宣传的社会效益。

（六）强化“探索创新”，大力推进医药管理改革

一是大力推进支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，纵深推进按病种收付费工作，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费工作，适应医疗服务模式发展创新。二是积极促进药品和耗材集采落地。组织公立医院参与省采购联盟，鼓励民营医院使用入围药品和耗材，做好联盟采购中选品种落地监管监测。有序推进医疗服务价格改革。三是全面加强定点单位管理。加强日常监测，加大智能监控和数据分析力度，提高稽核工作针对性。用好考核手段，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，促进行业规范和自我约束。推行信用等级评定管理，健全退出机制，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

（七）坚持“服务至上”，加快健全医保公共服务体系

一是优化服务环境。推进公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算；继续完善异地就医直接结算服务，推进医保服务事项“掌上办”和“网上办”，提高运行效率和服务质量。二是健全基层服务。大力推进医保服务下沉工作，在二级以上定点医疗机构建立医保服务站，并努力打造“10分钟医保服务圈”。三是做优窗口服务。始终坚持“人民满意服务窗口”的目标，完善制度建设，简化办事流程，加强作风建设，不断提升服务水平，切实为群众提供更加便捷高效的医保服务。