一、2025年工作完成情况

2025年，全区医保工作围绕紧扣“五心医保·惠企为民”主题，突出在“四个强”上发力，基本实现年初预定目标。

（一）紧扣“待遇保障强落实”，医保惠民扎实推进。一是参保扩面实现提质增效。开展“医保干部下基层，百场宣讲惠民生”活动，推进户籍参保情况大排查大起底行动。截至11月底，全区参保86.51万人，其中职工参保28.32万人，居民参保58.19万人，职工医保参保人数占总参保人数的比例突破32%。继续落实好职工医保门诊统筹政策、门诊共济政策，截至11月底，全年257万人次享受门诊统筹基金，全年账户共济支付待遇5198万元。二是医疗救助体系加速完善。开展城乡居民医保免缴突出问题专项整治，出台《居民医保免缴对象身份认定及业务处理流程》，理顺了工作体系。全区21268人享受2025年度居民医保、照护保险免缴待遇。截至10月底，受理医疗救助申请20.35万人次，医疗救助金额达2560.38万元；创新开展重大疾病医疗费用监测机制，向区有关部门预警因病致贫参保群众6363人。三是照护品牌效应不断扩大。开展“长护险政策宣传村居全覆盖”活动，推进长期照护师上岗制度，组织照护服务技能大赛等。截至11月底，全区累计受理申请15417人，评定通过享受待遇13915人，累计完成居家上门服务125.6万人次。

（二）紧扣“三医联动强推进”，改革创新持续发力。一是基金运行管理高效规范。严格执行总额预算制度，各项基金基本实现当期平衡。1-11月，全区职工医保收入14.16亿元、支出9.38亿元，居民医保收入7.74亿元、支出7.18亿元。实施“基金预付+即时结算”制度，有效减轻定点医疗机构运行负担。二是阳光采购落地落实。持续推进带量采购药品耗材在医院端落地，二级及以上医疗机构的药品耗材网采率均在99%以上；及时落实带量采购结余资金留用改革，全年兑付集采结余资金216万元。

（三）紧扣“基金监管强效能”，牢牢守护基金安全。健全分类分级监管体系，完善对医疗机构和零售药店定点准入、运行服务、动态调整、日常监督等管理，健全全链管理制度，构建“六位一体”监管体系。以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，成立工作专班，出台工作方案，形成“区政府分管领导领题、区医保局牵头负责、区有关部门共同参与”工作格局。开展全覆盖自查自纠、“双随机一公开”现场检查，快核快处上级交办任务，推进“突击战”“百日行动”，聚焦“小切口”整治，截至11月30日，现场检查定点医药机构443家，处理141家，暂停医保服务50家，解除协议27家，追回违规费用并处违约金621.78万元，对86名医保医师进行扣分，发放举报奖励2913.2元；“双向移送”案件68件，3人被刑事处罚、1人取保候审，完成建章立制10个。

（四）紧扣“营商环境强创新”，公共服务持续优化。一是积极“助发展”。完善医保、医院、药企三方定期交流机制，指导生物医药企业产品挂网、参加集采，积极助力全区生物医药企业集群发展。截至11月底，协助医药企业成功挂网品种23个，进入国家集采品种9个。继续实施大病保险、照护保险第三方服务，支持全区保险费核算超过3亿元。二是努力“优服务”。全面推进异地就医白名单制度、户籍地常住地双向备案制度，优化异地就医备案审核流程，审核时间压缩至1个工作日内。加强“医保热线接听中心”建设，截至11月底，接听31210个，平均每个工作日135个；办理各级12345交办件3439件，群众满意率99.62%。三是着力“提效率”。推进“高效办成一件事”12个重点项目，用好15分钟医保服务圈站点，零星报销业务在所有区镇医保服务站全面推开。截至10月底，各镇(街道)受理医保业务11077件，接待群众超过3万人次。全面推进医保信息化工作，刷脸刷码就医购药全面实现，人民医院、中医院实现医保码全场景使用。深入推进药品追溯码全覆盖采集应用，保障群众用药安全，定点零售药店采集率上传率超过97%、医疗机构门诊采集上传率超过90%。

二、存在薄弱环节

（一）医保基金可持续发展面临严峻挑战。参保扩面资源趋于饱和，基金收入存量已定、增量有限。因出生人口持续下降，全区总参保人数每年下降超过1万人。人口“超老龄化”日趋严峻，职工在职与退休之比下降为1.93:1，60周岁以上老年居民占居民医保的比重达49.41%。同时，医药新技术新产品纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力日趋加大。

（二）法治医保建设任重道远。法治医保基础比较薄弱，相关法律法规还不健全，参保人员法治意识还不高，对医保基金使用限制性要求理解程度还不高；欺诈骗保手段越来越隐蔽，调查取证难度加大，监管合力还需加大。

（三）队伍能力与群众期盼还存在差距。支付方式改革对精细化管理提出更高要求，医保服务队伍能力素质、专业素养亟待提升；公共服务信息化要求高，资金投入不足，医保服务队伍智能化技术掌握还不够。

三、2026年工作思路

2026年，全区医保工作将抓牢“五心医保·惠企为民”主题，瞄准“基金更安全、改革更高效、服务更优质、群众更满意”目标，全力推动海门医保工作取得新突破。重点抓好“四个全”：

（一）坚持全方位宣传，提升参保扩面成效。

一是突出精准宣讲。持续开展“医保干部下基层，百场宣讲惠民生”活动，提高“五心医保”政策宣讲团宣讲针对性、实效性。全年集中宣讲不少于100场次。二是突出精准扩面。落实参保扩面常态化工作，狠抓职工参保，关注劳务派遣人员参保，常态化做好新生儿童、低保边缘户等重点对象参保工作，每月开展“一人一档”排查，全力推动应保尽保。力争到2026年底，职工医保占总参保的比重达到35%。三是突出精准帮扶。加强与区有关部门协同，做好符合条件的城乡居民个人参保财政资助工作。继续按月做好医保待遇享受之后，个人自付费用较高人员梳理工作，及时提供给区有关部门，积极助力共同富裕。四是突出精准照护。做靓“阳光照护·温暖同行”服务品牌，完善“一站式”照护中心建设，探索失能评估地方标准，推进医疗照护服务，开展长期照护师职业技能等级认定，力争2026年超过50%的护理员取得照护师证。

（二）坚持全流程管控，提升基金运行质效。

一是加强基金运行过程管理。继续执行总额预算管理，全面推行“预付+即时结算”。继续实施定点机构超进度使用基金的每月提醒、约谈、上门辅导等机制，落实每季度基金运行分析制度。二是加强集采落地管理。督促定点公立医疗机构全面落地集采产品，不使用非中选产品，杜绝线下采购；鼓励定点民营机构采购集采药品、耗材。三是深入推进支付方式改革。深入推进DRG支付方式改革，落实服务价格调整等政策，开展支付方式改革业务培训，加强对医养结合定点机构调研指导。四是加强运行绩效考核。将集采完成情况、DRG支付方式改革推进情况与总额预算管理相结合、与年度绩效考核相挂钩。

（三）坚持全覆盖治理，巩固集中整治实效。

一是严把定点管理。落实南通市定点医药机构评估细则，切实把服务质量好、管理水平高、双向协同优的医药机构纳入定点管理；对经营活动不正常、严重履约不到位、重大违规不规范等情形的医药机构，及时解除医保服务协议。二是加强信息赋能。充分发挥国家监管平台、省局反欺诈专区“大数据智能监管”作用，加强“医保智能监控中心”建设，强化智能数据审核、病历抽查核实，提高意外伤害调查反馈效率。推进药品追溯码全量采集与全场景应用。三是强化联合监管。充分发挥基金监管部门联席会议制度作用，强化欺诈骗保案件归集管理和通报发布，切实维护基金安全。四是保持高压态势。深化医保基金管理突出问题治理，压实“五方责任”，推进专项整治、联合执法。

（四）坚持全周期服务，推动经办工作提质增效。

一是主动回应民生关切。大力提升“医保热线接听中心”“12345办理”工作质效，努力以有温度的医保服务办好每一件民生实事。二是积极服务产业发展。发挥“医保首席服务员”作用，为各类企业提供保姆式跟踪服务。继续落实医保、医院、医药企业三方联席会议制度。持续优化异地就医举措，助力企业稳定员工。支持符合条件的护理服务机构纳入长期护理保险定点范围。三是深入推进“高效办成一件事”。围绕“高效办成一件事”重点工作，严格落实全省统一的经办政务服务事项清单和办事指南，深入推进“最多跑一次”改革和“减证便民”行动。四是持续推动服务下沉。进一步推进各类服务窗口经办标准化、规范化建设，推进圈站点常态化运行。创新“微信办”“视频办”等模式，让群众享受家门口温馨便捷的医保服务。