一、缴费标准
单位 |
按单位全部职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费，每月代扣代缴10元/人的大额医疗费用补助费。 |
用人单位个人 |
按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。 |
灵活就业人员 |
按南通市医保局公布的缴费基数的9%缴纳基本医疗保险费，每月自行缴纳10元大额医疗费用补助费。 |
| 在职人员医保个人账户年初一次性扣缴30元照护保险费，每月扣缴5元自费补充保险费。退休人员医保个人账户年初一次性扣缴120元大额医疗费用补助费，30元照护保险费，60元自费补充保险费。 | |
二、缴费时间及方式
1、用人单位应于当月11日至月底，按照医疗保险经办机构核定的缴费基数和规定的费率向税务部门足额缴纳基本医疗保险；其中个人应缴的基本医疗保险费由所在单位从其工资中代扣代缴。
2、灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费，由参保人员按月足额缴纳或银行卡代扣。
三、缴费年限
职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，缴费年限符合以下规定的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
（1）2023年6月1日前，已参加我区职工基本医疗保险且未享受退休人员基本医疗保险待遇，累计缴费年限男性满25年、女性满20年，或连续不间断参加职工医保至退休且连续实际缴费年限不少于15年；
（2）2023年6月1日后参加我区职工基本医疗保险，累计缴费年限男性满25年、女性满20年。
参保人员办理职工基本医疗保险在职转退休手续时，不满足上述条件的，可以选择继续按月缴费或一次性缴纳至规定年限后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、参保单位欠缴医疗保险费的影响
参保单位欠缴医保费的，当月职工个人医疗账户不划入医疗账户资金，且在次月起暂停相应参保职工的社会医疗统筹支付待遇；暂停期间不计算职工缴费年限，参保职工所发生的医疗费用由用人单位负担。
用人单位及其职工在足额补缴医保费，并缴纳滞纳金后，可继续享受各项待遇，还可以补记缴费年限。
五、个人账户
在职职工个人账户每月按照本人参保缴费基数的2%计入。2022年之前已办理职工医保退休的参保人员，按照2022年度本人个人账户划拨标准，在2024年年初按年一次性预划个人账户。2023年年中办理职工医保退休的参保人员，按照本人退休养老金及规定比例按月划拨个人医疗账户。(建国前老职工每月另增20元)
六、普通门诊统筹待遇
普通门诊统筹年度起付标准为800元，一个年度内，政策范围内医疗费用最高支付限额为6000元，支付限额不结转、不累加到次年度。 |
报支比例（起付线以上最高限额以下） |
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一级定点 医疗机构 |
二级定点 医疗机构 |
三级定点 医疗机构 |
||||
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
|
75% |
80% |
65% |
70% |
60% |
65% |
|
七、特殊病门诊统筹待遇
类别 |
病种名称 及治疗方式 |
备案 有效期 |
年度限额 |
|
一 |
恶性肿瘤 |
放疗 |
1年 |
100000元 |
化疗 |
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介入治疗 |
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生物靶向药物治疗 |
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内分泌治疗 |
||||
检查治疗(康复期) |
5年 |
5000元 |
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二 |
慢性肾功能衰竭 |
血液透析 |
市内执行按病种收付费规定，市外异地86400元 |
|
腹膜透析 |
||||
非透析治疗 |
1年 |
5000元 |
||
三 |
严重精神障碍 |
精神分裂症 |
5000元 |
|
分裂情感性障碍 |
||||
偏执性精神病 |
||||
双向情感障碍 |
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癫痫所致精神障碍 |
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精神发育迟滞伴发精神障碍 |
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其他严重精神障碍类疾病 |
1年 |
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四 |
血友病 |
30000元 /重型60000元 |
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五 |
器官移植术后抗排异治疗 |
手术后第1年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。 |
||
六 |
再生障碍性贫血 |
12000元 |
||
七 |
系统性红斑狼疮 |
5000元 |
||
八 |
肺结核 |
1年 |
12000元 |
|
九 |
肺动脉高压 |
80000元 |
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对恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)、器官移植术后抗排异治疗设置年度起付标准600元，其他门特病种及严重精神障碍患者不设起付标准，起付标准按年度累计计算，同时患有两种以上(含两种)门特病种的年度只计算一次起付标准。医保基金支付门特待遇按照2023年度相应住院标准执行，其中在有治疗资质但无等级的定点医疗机构门诊治疗的，报销比例按2023年二级医疗机构报销比例执行。
八、住院统筹待遇（可报销费用）
住院起付线 |
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三级综合医疗机构 |
三级专科医疗机构 |
二级医疗机构 |
一级医疗机构 |
签约社区服务中心 |
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1000 |
800 |
750 |
250 |
200 |
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报支比例（起付线以上最高限额以下） |
|||||||||
费用分段（万元） |
一级定点 医疗构 |
二级定点 医疗机构 |
三级定点 医疗机构 |
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在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
||||
0-10 (含) |
98% |
98% |
92% |
96% |
91% |
95% |
|||
10-20（含） |
95% |
95% |
92% |
92% |
90% |
90% |
|||
20-30（含） |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
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九、职工大额医疗费用补助待遇（由原职工大病医疗救助、大病保险归并）
参保人员享受基本医保门诊、住院等医疗保险待遇后， 一个结算年度内个人按规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准1万元以上的部分，职工大额医疗费用补助资金按以下标准分段按比例累加补偿：10万元及以下的，支付60%；10万元以上至20万元的，支付80%；20万元以上的，支付90%。
十、住院自费补充保险待遇
一个结算年度内，参保职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，经社会保障卡划卡结算的，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为一级医疗机构60%、二级医疗机构50%、三级医疗机构40%，一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。
十一、国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇
(一)国谈药“双通道”管理单独支付药品相关待遇如下：
1.门诊待遇
一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在规定的国谈定点医疗机构和定点零售药店使用“双通道”单独支付药品的医保待遇一致，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，职工医疗保险由职工医保统筹基金报支75%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。
2.住院待遇
一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独 支付药品费用，参照乙类药品管理，职工个人先行自付比例为15%人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。
(一)国谈药“双通道”管理按常规乙类管理药品相关待遇如下：
参保患者在定点医疗机构和定点零售药店购买及使用国谈药“双通道”按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理。
十二、个人医疗帐户资金的支付范围
(1)支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。
(2)支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。
(3)支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。
(4)缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。
(5)购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。
十三、不予支付的医疗费用
基本医疗保险参保人员发生的下列费用，医保基金不予支付：
(1)应当从工伤保险基金中支付的；
(2)应当由第三人负担的；
(3)应当由公共卫生负担的；
(4)在境外就医的；
(5)国家规定不予支付的其他费用。
十四、参保人员办理零星报销需提供的材料清单
1、住院费用：医院收费票据(盖章)、住院费用清单（盖章）、出院小结（盖章）、社会保障卡（银行激活）、身份证
2、门诊费用：医院收费票据（盖章）、门诊费用清单（盖章）、门诊处方底方（或门诊病历）、社会保障卡(银行激活)、身份证
3、外伤等非患病住院，除上述材料外，还需提供病历首页、门诊病历、入院记录复印件，并加盖病档室专用章。
本要点仅作参考，以后如有调整按新政策为准。