■海门区职工生育保险的覆盖范围和人群是什么？

答：生育保险的参保范围为本区行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含个体工商户招用的雇工）。这些单位的所有职工，即与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系的劳动者，均应参加生育保险。

■生育保险费怎么缴纳？

答：用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比例为1%。职工个人不缴纳生育保险费。

■生育保险和职工基本医疗保险合并实施后生育保险费如何 征收?

答：2020年4月1 日起，职工医疗保险与职工生育保险合并实施，险种保留，待遇不变。用人单位职工基本医疗保险缴费费率，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定，即原生育保险1%和医疗保险10%(单位8%+个人2%)的比例之和11%征缴职工基本医疗保险费，不单独征收生育保险费。

■灵活就业人员参加职工基本医疗保险需缴生育保险费吗?

答：灵活就业人员参加职工基本医疗保险仍按原职工医疗保险费率缴费，不征收生育保险费，并按原规定享受相关生育保险待遇。

■领取失业保险金人员可以享受哪些待遇?

答：2024年3月1日起，符合条件的领取失业保险金人员生育或者实施计划生育手术的，按照《江苏省职工生育保险规定》享受生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助待遇。参加生育保险的领取失业保险金人员生育津贴计发基数为参保地所有领取失业保险金人员上年度参加职工基本医疗保险 (含生育保险)月平均缴费基数除以30天。生育津贴由失业人员按规定向参保地医疗保障经办机构申领。参加生育保险的领取失业保险金人员享受的生育津贴高于领取的失业保险金的， 医疗保障经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员。

■生育保险待遇有哪些？

答：生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

■参保单位欠缴生育保险费时，参保职工是否继续享受生育保险待遇？

答：用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇应由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付，其中，生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从次月起停止生育保险待遇，暂停期间不计算缴费年限。

用人单位在足额补缴生育保险后，可补计缴费年限，自补缴之日起继续享受生育保险待遇，暂停期间的生育保险待遇，生育保险基金不予结付，由用人单位负担。

■生育保险基金不予支付的费用有哪些？

答：1.违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；

2.不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；

3.应当由基本医疗保险基金支付的费用；

4.应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用；

5.属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；

6.在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费；

7.新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；

8.未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；

9.已享受城乡居民基本医疗保险的医疗费用；

10.国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

■职工生育保险医疗费用待遇标准是什么？

答：符合生育保险基金支付范围的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，生育保险基金按下列规定支付：

1.生育保险基金按单元或病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：产前检查1200元；妊娠2个月以下的流产手术400元；妊娠满2个月、不满3个月的流产手术600元；妊娠满3个月、不满7个月的流产、引产手术2000元；7个月以上（含7个月）的引产手术3000元；阴道分娩顺产3000元；阴道分娩难产3200元；符合剖宫产手术指征的剖宫产手术4000元，其他剖宫产手术3600元；放置宫内节育器（含节育器200元）；取出宫内节育器150元；实施皮下埋植术200元；实施皮下埋植取出术150元；实施输卵管结扎术500元；实施输精管结扎术320元；实施输卵管复通术1600元；实施输精管复通术1200元。

自2025年7月1日起，对住院分娩（含阴道分娩顺产、阴道分娩难产、剖宫产手术等）发生的医保（生育保险）目录范围内医疗费用，限额内的由基金全额支付，超过限额以上的部分，职工医保参保人员分别二级及以下定点医疗机构、三级定点医疗机构报销100%、70%。

2.分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育保险基金按70%的比例支付。

施行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症及附带子宫肌瘤等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育保险基金按70%的比例支付。

3.享受生育保险待遇的女职工因先兆流产、先兆早产在生育保险定点医疗机构住院保胎治疗期间流（引）产或早产的，其住院期间发生的符合生育保险规定的医疗费用，低于流（引）产或早产的支付限额标准的，生育保险基金按实支付；超过相应支付限额标准的部分，生育保险基金按70%的比例支付。

4.异位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期间的先兆流产、妊娠剧吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、产褥期感染等相关疾病、并发症、合并症，按照职工医疗保险规定，由职工医疗保险基金按规定支付。

享受职工医疗保险待遇的退休、社会保养、“协保”人员，因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，纳入职工医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

职工未就业配偶的生育保险待遇为生育的医疗费待遇，标准为职工所在统筹地区职工生育的医疗费用待遇标准的50%。职工未就业配偶参加居民基本医疗保险的应当按照居民基本医疗保险孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

参加职工医疗保险的灵活就业人员发生的符合规定的生育的医疗费用纳入职工医疗保险基金支付范围，在享受职工医疗保险待遇期间按规定享受生育的医疗费用待遇。灵活就业人员在生育期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的，所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用，按照职工生育保险的相应待遇，由职工医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员在基层医疗卫生机构产前检查，享受国家基本公共卫生服务项目规定范围内的医疗保健服务，职工医疗保险基金不重复支付其相关医疗费用。灵活就业人员享受生育的医疗费用待遇后，不再按照生育保险规定享受职工未就业配偶生育的医疗费用待遇。

■职工生育津贴和一次性营养费标准是什么？

答：职工符合江苏省人口与计划生育条例规定生育和计划生育的，在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：

1.自 2022年2月10日起，生育的，享受158天的生育津贴，其中难产（含符合剖宫产手术指征的剖宫产），增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。

2.妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴。

3.实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。

4.实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。

5.放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。

6.放置或取出药物皮下埋植剂的，享受2天的生育津贴。

7.符合国家和省有关规定享受护理假的男职工，生育保险连续缴费满10个月后，享受15天的生育津贴。

职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资标准的，用人单位不得截留。

职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为当地上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

根据《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》(苏医保发〔2023〕2号）规定，用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费 ， 即可按规定享受生育保险待遇，生育津贴按照江苏省职工生育保险规定的计发标准发放。其中，符合《江苏省人口与计划生育条例》规定的，可享受延长产假的生育津贴。

■生育津贴如何规定的？

答：职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，且正常参保缴费的，由生育保险基金支付。

生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育保险基金以生育津贴形式对企业予以补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

用人单位上年度职工月平均工资按照职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的生育保险缴费基数计算，当年度新参保的单位，按其当年度申报的月平均生育保险缴费基数计算。

■参保单位如何领取生育津贴？

答：参保职工符合申领生育津贴条件的，医保经办机构在生育津贴核定的次月将相应的生育津贴汇至单位对公账户。参保单位如需维护或变更对公账户，可直接到区政务中心一楼医保服务窗口领取《生育津贴汇款信息确认表》、《生育津贴汇款信息变更表》 , 也可在微信公众号“海门医疗保障”下载，填好并盖好单位公章后，再将确认表交至经办窗口。

■孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策范围是什么？

答：2025年7月1日起，参加基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，在定点医疗机构发生的住院分娩目录范围内费用，经基本医疗保险、大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助。住院分娩财政补助实施免申即享，无需个人申请，孕产妇在办理出院结算手续时，定点医疗机构不收取前述目录范围内个人自付费用。因异地生育等情形回参保地办理手工（零星）报销的，由参保地医保经办机构将个人自付部分的补助发放给孕产妇本人。

其中，基本医疗保险包括职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险；住院分娩目录范围内费用包括住院分娩以及住院分娩期间诊治生育引起的并发症、合并症发生的目录范围内生育医疗费用(单人间、套间病房床位费支付标准以上部分除外)；住院分娩方式包括顺产、助娩产、剖宫产等。

■参保女职工如何享受生育保险医疗待遇？

答：全区范围内生育保险医疗待遇实时划卡结算。参保人员发生的生育保险医疗费用（含生育保险支付范围以外的）均应计入生育保险信息管理系统。参保人员发生符合生育保险规定的医疗费用，通过社保卡在定点医疗机构划卡结算。属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由经办机构与定点医疗机构按规定结付。应由个人负担和生育保险支付范围以外的医疗费用，可通过本人社会保障卡中的个人储蓄账户划转，也可由本人直接支付。

在非参保地医保定点医疗机构发生的生育费用，须在费用发生年度的次年12月底之前，携带相关证件和就医资料，到生育保险经办机构审核报销。

非定点医疗机构发生的费用不予报销。

■参保人员在生育保险定点医疗机构就医划卡结算需提供哪些材料？

答：1.妊娠后建立孕产妇保健册（卡）的，须提供生育登记证明（表）或生育证。

2.流（引）产或终止妊娠手术治疗的，须提供结婚证；引产的，还须提供卫生计生管理部门出具的证明。

3.施行其他计划生育有关手术或治疗的，根据需要提供卫生计生管理部门或单位出具的证明。

需要提供上述资料的原件及复印件。

■窗口报销需要带哪些材料？

答：男职工配偶异地生育人员可在窗口报销生育费用。

1．门诊费用须提供：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、病历资料；

2．住院费用须提供：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、诊断证明或出院小结（须盖有医院病区章）。

另须提供材料如下：

（1）在职女职工报销流产、引产费用的，另须提供：结婚证原件；

（2）报销生育、计划内生育发生的流（引）产费用的另须提供：社保卡原件、生育登记（服务）证明或生育证原件。

其中：男职工配偶另须提供：配偶的就业失业登记证原件或户口所在地县级及以上就业管理部门出具的未就业证明原件（本区户口人员不需提供），以及配偶户口所在地城乡居民基本医疗保险经办机构出具的未参保证明原件（本区户口人员不需提供）

■区居民生育保险有哪些待遇？

答：能正常享受区居民基本医疗保险待遇的参保人员，发生的符合规定的生育医疗费用（持有效准生证件），居民医保基金按以下病种限额支付：

待遇病程		限额标准
		（低于限额标准的按实支付）
产前检查		50%（实付不超过500元）
门诊流产费用		50%（实付不超过400元）
住院	住院流（引）产费用	1200元
	阴道分娩顺产	1900元
	阴道分娩难产	2000元
	符合剖宫产手术指征的剖宫产/其他剖宫产	2400元/2200元
注：1．自2025年7月1日起，对住院分娩（含阴道分娩顺产、阴道分娩难产、剖宫产手术等）发生的医保（生育保险）目录范围内医疗费用，限额内的由基金全额支付，超过限额以上的部分，居民医保参保人员报销60%。 2.自2025年7月1日起，分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用，超过相应支付限额以上的部分，居民医保参保人员报销60%。 3．参保居民妊娠期间生育并发症、产假期间生育并发症及异位妊娠住院治疗，按照居民基本医疗保险住院就医结算规定执行。 4．在职工生育保险中享受生育保险待遇的，不重复享受居民生育保险待遇。

本要点仅作参考，以后如有调整按新政策为准。