一、居民医保参保对象是哪些人？

答：（1）具有本区户籍且未纳入职工基本医疗保险覆盖范围的居民，包括在本区各类学校（含幼儿园）就读的在校学生（不受户籍限制）；

（2）持我区居住证，在外地未参加基本医疗保险的居民。

二、2024年度居民医保的筹资标准是多少？

答：根据南通市统一规定，2024年度居民医保筹资标准为：，中小学生和18周岁以下不在校的未成年人个人缴费500元，财政补助1050元；大中专院校（含中职教育）学生个人缴费300元，财政补助1250元；其他居民医保参保人员个人缴费570元，财政补助1040元。

2024年度长期照护保险个人缴费标准全区统一为每人每年30元，与居民医保费同时缴纳。

三、参保缴费时间是如何规定的？

答：在校学生由就读学校统一办理参保缴费手续，申报缴费期为2023年9月1日至10月31日。

其余居民申报缴费期为2023年12月11日至2024年1月31日。

新出生的婴儿要在出生后6个月内办理参保缴费手续，足额交纳出生当年的居民医疗保险费，从出生之日起享受医疗保险待遇。

户籍新迁入本区居民、退伍军人、与用人单位解除劳动关系人员、归国人员、户籍未迁出本区的普通高等学校毕业生，在3个月内及时在本区参保（续保）缴费的，可自参保（续保）缴费次日起享受正常居民医保待遇。

符合参保条件的居民，未按规定及时参保或参保以后中断的，自办理参保缴费手续的次月起享受医保待遇。

四、中途参保人员如何办理参保缴费手续？

答：中途办理参保缴费符合条件的居民，须携带身份证和户口簿或居住证至相关所在地的村（居）民委员会办理参保登记、缴费手续。

五、待遇享受时间和结报截止时间有何规定？

答：待遇享受时间和结算时间为每年的1月1日至12月31日。

参保人员因异地就医等原因发生的个人先行自付的医疗费用，最迟应在次年1月底前办理完结报手续。

六、哪些对象个人缴费由区财政给予全额补助？由哪些部门认定？

答：1.最低生活保障对象（责任单位：区民政局）；

2.特困人员（责任单位：区民政局）；

3.临时救助对象中的大重病患者（责任单位：区民政局）；

4.享受民政部门定期定量生活补助的20世纪60年代精减退职职工（责任单位：区民政局）；

5.困境儿童（责任单位：区民政局）；

6.特困职工及其家庭中的大重病患者（责任单位：区总工会）；

7.重点优抚对象（责任单位：区退役军人事务局）；

8.低保边缘家庭成员（责任单位：区民政局）；

9.支出型困难家庭中的大重病患者（责任单位：区民政局）；

10.原建档立卡低收入人口（责任单位：区农业农村局）；

11.完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(1— 2级)（责任单位：区残联）；

12.建国前入党的无固定收入老党员（责任单位：区委组织部）；

13.100周岁以上老年人（责任单位：区民政局）；

14.其他特殊对象（外地户籍贫困学生、艾滋病等）（责任单位：区教体局、区卫健委等）。

七、特殊病门诊专项治疗的确认登记手续是如何规定的？

答：患有长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者需抗排异治疗、肺动脉高压（必须由具备诊疗资质的三级定点医疗机构认定）的患者，应当事先提出申请，凭具有相应资质的二级或三级定点医疗机构副主任及以上医师签字确认、并经医疗机构盖章的《南通市海门区医疗保险特殊病门诊专项申请表》和相关病历资料，到医院服务站或区医保经办机构办理备案手续，才能享受特殊病门诊医疗费用的报销待遇。

八、“高血压、糖尿病”病人如何享受待遇？

答：2019年11月30日前确诊为高血压或糖尿病的，可依据卫生健康部门居民健康档案，经个人申请在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心备案；新确诊患者需在二级以上定点医院申请备案。经确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

九、在非定点医疗机构发生的医疗费用可以报销吗？

答：在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

十、如何报销医疗费用？

答：在南通大市范围内定点医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡直接刷卡结算；参保人员办理转院、长期居住外地备案手续后，跨省的门诊、住院均可直接刷卡结算。如因特殊情况不能联网刷卡结算的医疗费用先由个人自付，然后凭身份证（或户口簿）和社会保障卡原件及复印件、转院证明或备案表、住院发票原件、用药明细清单、出院小结等相关材料，到户口所在地区镇卫生院或者为民服务中心医保服务站办理报销手续。

十一、药品、诊疗及服务项目是如何规定的？

答：居民医保的用药目录、诊疗及服务项目参照南通市基本医疗保险的有关规定执行。

十二、哪些医疗费用不纳入居民医保基金支付的范围？

答：(1)应当从工伤保险基金中支付的；

(2)应当由第三人负担的；

(3)应当由公共卫生负担的；

(4)在境外就医的；

(5)国家规定不予支付的其他费用。

十三、2024年居民医保缴纳后，如果参保人在2023年去世的，是否可以退费？

答：2024年居民医保缴纳后，如果参保人在2023年去世的，可以凭死亡证明、直系亲属的身份证、银行卡复印件，于2024年2月份到户口所在地的村居委会办理申请退费。

十四、居民医保待遇有哪些？

普通门诊医疗待遇
在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医发生的符合基本医疗保险支付规定内的普通门（急）诊医疗费，全年累计限额为800元，居民医疗保险基金报支50%。
“两病”门诊医疗待遇
居民医保“两病”患者按规定办理确诊备案，自备案之日起，在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用，按照单个病种1600元/年.人，两个病种2000元/年.人的限额，由社会医疗统筹基金按照50%的比例结付。年内普通门诊统筹待遇与“两病”门诊用药保障待遇，合计不超过“两病”规定的待遇限额。
特殊病门诊医疗费用
类别	病种名称及治疗方式							备案有效期	年度限额
一	恶性肿瘤			放疗				1年	100000元
				化疗
				介入治疗
				生物靶向药物治疗
				内分泌治疗
				检查治疗(康复期)				5年	5000元
二	慢性肾功能衰竭			血液透析					60000元
				腹膜透析
				非透析治疗				1年	5000元
三	严重精神障碍			精神分裂症					5000元
				分裂情感性障碍
				偏执性精神病
				双向情感障碍
				癫痫所致精神障碍
				精神发育迟滞伴发精神障碍
				其他严重精神障碍类疾病				1年
四	血友病								30000元/重型60000元
五	器官移植术后抗排异治疗								30000元
六	再生障碍性贫血								12000元
七	系统性红斑狼疮								5000元
八	肺结核							1年	12000元
九	肺动脉高压								80000元
十	儿童I型糖尿病								5000元
十一	儿童孤独症							1年	5000元
十二	儿童生长激素缺乏症							2年	20000元
对恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物靶 向药物治疗、内分泌治疗)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜 透析)、器官移植术后抗排异治疗设置年度起付标准600元，其他门特病种及严重精神障碍患者不设起付标准，起付标准按年度累计计算，同时患有两种以上(含两种)门特病种的年度只计算一次起付标准。医保基金支付门特待遇按照2023年度相应住院标准执行，其中在有治疗资质但无等级的定点医疗机构门诊治疗的，报销比例按2023年二级医疗机构报销比例执行。
住院待遇（一个结算年度内）
医疗机构等级			起付标准（元）						一年内多次住院，从第二次起，按当次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。
			成年及老年居民				未成年人
三级			1000				500
三级专科			800				400
二级			750				375
一级			500				250
社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）			300				200
报支比例（起付标准以上最高限额以下）
费用分段 （万元）		成年及老年居民						学生未成年人
		一级医院		二级医院		三级医院		一级医院	二级医院	三级医院
0-10（含）		93%		79%		71%		94%	82%	80%
10-20（含）		98%		84%		75%		98%	94%	92%
20-30（含）		60%		60%		60%		70%	70%	70%
参保居民在签约家庭医生隶属或签约享受门诊统筹待遇的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以及医疗联合体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，各费用段居民医保基金支付比例调整为：0-10万元（含）部分，基金支付95%；10万元至20万元（含）部分，基金支付98%；20万元至30万元（含）部分，成年居民、老年居民和学生、未成年人分别按65%和75%支付。
大病保险待遇
一个结算年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准1.6万元以上的部分，可按规定享受大病保险待遇。
起付标准		起付标准以上费用 （万元）						报支比例
1.6万元		0-10（含）						60%
		10-20（含）						80%
		20以上						90%
生育待遇
报支项目					支付标准（低于限额的按实支付）
符合规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用					50%（实付不超过400元）
流（引）产费用					1200
阴道分娩顺产					1900
阴道分娩难产					2000
符合剖宫产手术指征的剖宫产					2400
其他剖宫产					2200
对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。

十五、国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇

(一)国谈药“双通道”管理单独支付药品相关待遇如下：

1. 门诊待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在规定的国谈定点医疗机构和定点零售药店使用“双通道”单独支付药品的医保待遇一致，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，居民医疗保险由居民基本医疗统筹基金报支70%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。

2. 住院待遇

一个医疗年度(治疗周期)内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，居民个人先行自付比例为30%,先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

(二)国谈药“双通道”管理按常规乙类管理药品相关待遇如下：

参保患者在定点医疗机构和定点零售药店购买及使用国谈药“双通道”按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理。

本要点仅作参考，以后如有调整按新政策为准。