1

继续推进参保扩面

基本医疗保险参保覆盖率动态保持在98.5%以上，力争99%；不断提升职工医保参保占比。

参保业务科

一季度，赴区镇开展参保扩面宣传，不断提高群众对医保政策的知晓度。截止2025年3月底，全区基本医保参保855580人，其中，职工医保参保275529人、居民医保参保580051人。2025年一季度，全区企业新增290家，职工参保人数增加609人。与2024年一季度相比，全区灵活就业参保人数增加800人。

2

落实医疗救助政策

全面落实医疗救助待遇，健全医疗救助防贫返贫“双预警”机制，助力乡村振兴、共同富裕。

待遇保障科

规范申报流程，明确责任主体，根据南通市医保经办操作规范，对医疗救助对象填报模版进行完善，涵盖了医疗救助对象基本信息、待遇享受期限、经办时间等内容，确保了申报信息的时效性和准确性。加强了与各相关部门的沟通协调，及时更新各部门救助数据，避免了因数据滞后导致的资助对象漏报或错报问题。同时，我们每月对南通市局下发的异常数据进行梳理，并及时发放给各相关部门进行核实处理。通过建立数据共享机制，各部门之间的信息传递更加顺畅，协同工作能力显著增强，有效提高了医保工作的整体效能。

2025年度，我局继续全面严格落实特殊困难群众参加居民医保费用资助政策。截至目前，我区14类特殊群体救助对象共计21221人，财政补助资金1298.20 万元。

3

推进便捷支付

定点医药机构“刷脸刷码”支付全覆盖，推进医保码全流程应用。

医药管理科定点机构管理科

全区内定点医药机构“刷脸刷码”支付已实现全覆盖，我区共铺设刷脸设备497台，全区医保码结算率达50%。人民医院和中医院完成挂号、结算、取药、取报告、诊间核验身份医保码全流程应用。

4

做靓长期护理保险服务品牌

长期护理保险宣传实现村居全覆盖；加强全流程管理，提高服务质量；做靓一站式照护服务中心；探索长护险赋能基层医疗机构发展举措。

长期照护保险科

长期护理保险宣传进村居活动已完成46场；2025年新系统上线，通过全流程细化式管理、嵌入双岗复核机制，强化基金安全保障；居家上门服务累计突破100万人次，在实践中不断完善长期照护保险服务；继续探索长护险赋能基层医疗机构发展举措。

5

持续优化营商环境

积极助力医药企业集群发展，积极服务海门生物医药企业走出去；继续优化异地就医举措；扩大医保朋友圈。

医药管理科待遇审核支付科

制作药品挂网流程图思维导图、药械企业产品参加国家集采思维导图。支持晨牌药业集团产品银杏叶片、血府逐瘀颗粒，华尔康PGA和PDO入集采。协助万高药业15个品种挂网。

继续优化异地就医举措，利用数据化平台、各种APP渠道，简化异地就医办理流程，一季度办理长居异地备案3492条，转诊转院备案7577条，回复解决12345异地就医问题210件，满意度近100%。

6

扩大“全域15分钟医保服务圈”影响力

常态化发布“医保政策问答”；编印《2025年度医疗保障政策汇编》；加强三级医保工作者教育培训，提高服务能力和水平；推进医保工作者下基层，常态化开展医保政策宣传。

待遇保障科窗口服务科

微信公众号常态化发布“医保政策问答”22篇。编印了职工、居民、照护、异地就医等政策问答小折页。已设计制作《海门医保政策宣传“码”》宣传页2万份，依托区医保中心及全域“15分钟医保服务圈”站点开展精准投放。

组织专题政策培训5场次，累计覆盖经办人员300余人次；开展“医保政策进基层”巡回宣传活动48场次，满意度评价达96.7%。

7

深化支付方式改革

深入推进DRG支付方式改革；根据上级要求，推进即时结算。

医药管理科基金结算科

二级及以上级医疗机构和医保系统自行开展DRG付费改革培训学习29场，线上组织二级及以上医疗机构开展JS-DRG分组方案解读培训、支付方式改革培训2场。

1-3月向24家DRG医疗机构定向发布了DRG重要监测指标，便于定点单位及时做好DRG运行分析，加强管理，不断提升支付方式改革效能。

8

保障群众用药安全

药品追溯码使用100%全覆盖，定点零售药店医保药师按规定配备到位。

医药管理科

定点机构管理科

全区定点医药机构药品追溯码使用已实现100%全覆盖，充分保障了群众用药安全。

2025年根据国家局下发数据，先后开展了两次定点零售药店药师异常信息核查处理。目前，全区“国家医保信息业务编码标准数据库”平台状态维护正常的定点零售药店医保执业药师共391人。

9

提升基金综合绩效

人均就医费用继续保持低位，提升海门参保人员获得感。

基金结算科

每月向定点单位公布次均费用、自费率等重要指标，促使定点单位提升控费意识，不断提高基金综合绩效。

10

守护群众“救命钱”安全

多措并举开展“打击欺诈骗保”宣传；加强智慧监管，用好大数据分析手段；加强共治共管，实施2个以上专项治理。

基金监管科稽核科

召开区级部门联席会议，制定专项整治工作方案，成立区、局两级工作专班。会同纪委监委、法院、检察院、公安局联合召开新闻发布会，聘请第四批13名医保社会监督员。开展疑点数据审核处理，会同检察院开展信息共享。开展医疗救助领域和村卫生室违法违规问题专项整治。组织定点医药机构开展违法违规使用医保基金突出问题自查自纠，442家定点单位提交了自查自纠报告；通过智能监控审核加强违规数据审核，开展违规数据查处，查处定点医药机构162家，追回违规费用并处违约金共计280余万元。