1

推进全民参保应保尽保

基本医疗保险参保覆盖率动态保持在98%以上；鼓励灵活就业人员参加职工医保，其单位缴费率降低1个百分点。

俞佳钰

局待遇保障科

医保中心

成立“五心医保”政策宣讲团，开展政策宣讲100多场次，印发宣传资料超过10万份。加强部门联动和查漏补缺，截至12月底，全区参加基本医疗保险879755人，其中，职工医保参保271176人，灵活就业参保43099人，职工医保参保人数占总参保人数的比例突破30.82%。居民医保608585人，参保人数完成上级下达任务的98.92%。

2

全面落实医保待遇

推进职工医保个人账户门诊共济制度；落实基本医保待遇提标政策；及时跟进上级医保目录、医疗服务项目和价格调整，确保居民“两病”、特殊病门诊、重大疾病医保、职工医保个人账户结余资金购买商业补充医疗保险、“生育保险支持三孩”等政策全部落实，不断提高参保人员获得感。

俞佳钰

许晓虎

局待遇保障科

局医药管理科

医保中心

及时跟进南通市统一医保政策调整，做好门诊共济制度的宣传工作，确保海门参保人员享受同城待遇。全年调整医保目录12次，调整医疗服务项目和价格4次。做好生育保险一次性营养补助标准提高政策落实，截至12月底，生育保险参保149111人。

3

推进医疗救助应救尽救

进一步完善城乡医疗救助“一站式”救助、“一单制”结算模式；继续将年度医疗费用个人支付部分超过3万元的参保对象纳入重点监测对象，助力乡村振兴、共同富裕。

俞佳钰

局待遇保障科

医保中心

2023年度，全区22698人享受居民医保免缴个人缴费部分，区财政补贴1303.02万元；截至12月底，全区享受“一站式”救助239879人次，救助金额2557.33万元；截至12月底，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助（含职工自费补充保险、职工大额医疗救助）等多重保障之后，全区个人支付医疗费用仍超过3万元的参保患者共涉及6672人。

4

推进照护保险应享尽享

及时将符合条件的护理院、养老院纳入照护定点机构；落实失能评估国家标准，开展居家照护服务星级评定，推进护理员持证上岗制度，开展“最美照护服务员”评比；加强第三方评估管理，探索失能预防工作。

何 韦

局待遇保障科

医保中心

2023年新增照护定点机构4家（其中护理院1家，养老院3家）。按失能评定国家标准完成初评1823人次，两年复评2595人次，先后开展25次专家复审，复审改变率2.4%。截至目前，全区在岗护理员408人，100%持证上岗；首次开展定点机构诚信等级的评审工作（B级22家、C级一家）；评比表彰2022年度“最美照护服务员”。

5

推进支付方式改革

推进DRG付费方式向一级医疗机构延伸，DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到省市医保部门要求。

许晓虎

局医药管理科

医保中心

开展DRG支付方式改革调研，召开政策培训和座谈会。下发定点医疗机构DRG方式改革绩效评价工作方案，督促各医疗机构认真研究，提升医保管理水平。除区精神卫生中心（区第六人民医院）外，其余有住院医疗机构全部参加DRG方式改革。DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到了省市医保部门要求。

6

推进就医购药更便捷

公立医院药品、高值耗材通过省级平台阳光招采；推进国谈药“双通道”落地；推进电子处方流转购药直接结算；建好用好“医保便民药店”，并根据参保人员需求扩充数量。

许晓虎

局医药管理科

医保中心

2023年，海门落地国家和省集采药品、耗材各13批次，预估节约资金3900万。截至12月底，人民医院共计采购115种国谈药品（108种列入基本目录，7种临时采购）。目前，我区“医保便民药店”共13家，均配备药品30种以上，实行零差价销售。“医保便民药店”示范点遴选工作已完成。

7

推进异地就医便捷化

全区异地就医联网医院、药店覆盖率100%，提高异地就医“一单制”直接结算率，继续推进长三角医保一网通办工作。

许晓虎

局医药管理科

医保中心

2023年新增定点医疗机构9家、定点零售药店22家，均已开通异地就医联网直接结算。做好异地就医政策宣传，提升异地就医备案知晓率，2023年，办理异地就医备案41997人次，外地参保人员在海异地就医42992人次。创新工作思路，加强长三角医保一网通办工作调研。

8

保障参保人“救命钱”安全

开展全覆盖宣传，形成良好氛围；建好医保智能监控中心，用好智能监管系统，加强大数据分析；推进共治共管、专项治理，建设无骗保城市。

许晓虎

局基金监管科

医保中心

加大宣传教育力度。在全区开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动，开展基金监管“安全规范年”短视频大赛评比活动，发放宣传资料5万余份；向全社会和两定机构发出公开信2封；开展知识竞答，超过11万人次参与；召开全区村卫生室警示教育大会、民营医院座谈会，开展医保基金监管政策培训。

大数据实时动态智能监控系统落地并进入实施，全年审核并下发智能监控数据1.62万条，核实违规金额239.76万元；审核外伤281件，涉及金额820.36万元，其中阳性83件，涉及金额342.49万元。

加大违规行为查处力度。组织医疗机构自查，核实违规金额219.59万元，查处违规定点医药机构846家(次），参保人违规行为122件，追回基金并处违约金共计533.33万元，行政罚款1.71万元，失信认定2家，暂停医保23家，解除协议3家，移送公安部门处理2家，移送纪检、卫健部门处理各1件，兑现举报奖励2.55万元；曝光违规案例354件，其中1件案例入选国家医保局典型案例，5件被市级选用。

积极创新工作思路。推进医保基金共治共管，打造“无骗保城市”建设，推行“双随机、一公开”监管机制，指导11个区镇建立医保基金综合监管工作机制。推进医保基金共治共管问题研究，被选为海门区法学会2023年度重点课题。3篇基金监管经验做法分别被江苏省医疗保障工作简报和省级媒体刊发。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等20名社会监督员，对定点医药机构、经办机构、用人单位、参保人员等进行广泛深入监督。

9

加强对委托第三方服务项目的管理

建设“一站式”医疗救助服务中心和“一站式”照护服务中心；加强对大病保险、医疗救助、自费补充保险等委托第三方服务项目的管理。

何韦

医保中心

“一站式”照护服务中心建成运营。

按要求完成对照护中心经办工作的考核。

大病保险签订补充协议，医疗救助委托第三方服务项目完成招标并顺利开展工作。

10

大力推进“全域15分钟医保服务圈”全覆盖

乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”重点抓服务规范化、特色化，19项业务全部落实，新增2-3个省级示范点；80%的村居“15分钟医保服务圈”标识标志完善，6项业务全部落实，并打造不少于15个区级示范点；推进“首席服务员”制度，加强对医保工作者培训，完善“好差评”制度。

何 韦

局医药管理科

医保中心

11个区镇医保服务站全部达到省级示范点建设标准，其中，海门街道、三厂街道、海门港新区已创成江苏省“15分钟医保服服务圈”示范点，三星镇、常乐镇顺利通过省级验收评估；建成294个村居医保公共服务点，顺利通过省级考核，实现区、镇（街道）、村（社区）三级医疗保障经办管理全覆盖。评选了第一批6名“医保首席服务员”，推动医保干部更好地服务发展、服务产业、服务企业、服务基层、服务群众。