1

继续推进参保扩面

基本医疗保险参保覆盖率动态保持在98.5%以上，力争99%；不断提升职工医保参保占比。

参保业务科

截止12月31日，基本医疗保险总参保865808人，其中，职工参保28.39万人、城乡居民医保参保58.19万人，完成目标任务100%。职工医保参保占总参保数的32.79%。

2

落实医疗救助政策

全面落实医疗救助待遇，健全医疗救助防贫返贫“双预警”机制，助力乡村振兴、共同富裕。

待遇保障科

规范了申报流程，完善了数据共享，加强了预警监测，积极助力共同富裕。严格落实特殊困难群众参加居民医保费用资助政策。2025年，全区14类特殊群体救助对象21268人享受财政补助资金1301.45万元。全年医疗救助对象享受医疗救助24.75万人次，医疗救助资金支出3011万元。全年向区有关部门预警个人自负费用超3万元7851人。

3

推进便捷支付

定点医药机构“刷脸刷码”支付全覆盖，推进医保码全流程应用。

医药管理科定点机构管理科

全区范围内定点医药机构“刷脸刷码”支付已实现全覆盖，医保码全流程应用工作在持续推进中。截至12月底，海门区医药机构累计铺设644台刷脸设备，医保码全流程应用医疗机构2家。

4

做靓长期护理保险服务品牌

长期护理保险宣传实现村居全覆盖；加强全流程管理，提高服务质量；做靓一站式照护服务中心；探索长护险赋能基层医疗机构发展举措。

长期照护保险科

全年累计在村居开展长期护理保险宣传168场；扎实开展第三方经办服务专项检查，进一步规范经办流程、保障基金安全高效运行；充分发挥一站式照护服务中心枢纽作用，高质量完成2场次外地来海调研工作；持续探索长护险与基层医疗机构协同发展机制，推动服务提质增效。

5

持续优化营商环境

积极助力医药企业集群发展，积极服务海门生物医药企业走出去；继续优化异地就医举措；扩大医保朋友圈。

医药管理科待遇审核支付科

2025年协助医药企业成功挂网23个品种，4家医药企业9个品种进入国家集采。

常态化开展医保政策宣传，优化异地就医举措，简化异地就医办理流程，利用数据化平台、国家医保服务平台、江苏医保云等APP渠道，支持邮寄办件、传真件，尽量让数据多跑路，群众少跑腿，全年办理长居异地备案9966件，转诊转院备案31536件，回复并解决12345异地就医问题600余件，满意度达99%以上。

6

扩大“全域15分钟医保服务圈”影响力

常态化发布“医保政策问答”；编印《2025年度医疗保障政策汇编》；加强三级医保工作者教育培训，提高服务能力和水平；推进医保工作者下基层，常态化开展医保政策宣传。

待遇保障科窗口服务科

针对参保单位和参保人员反映问题，编印了政策问答小折页，通过“海门区医疗保障”微信公众号发布“医保政策问答”60多篇。贯彻江苏省全民参保长效机制相关政策、《南通市医疗保障办法》及其实施细则，修订了医保政策汇编，编印下发至“15分钟医保服务圈”。及时通过融媒体对生育保险新政策进行了宣传。

开展区镇“15分钟医保服务圈”工作人员政策宣讲和技能培训35场次，覆盖工作人员2300余人次，有效提升基层服务圈人员政策掌握度和服务能力。深入三星镇、海门街道多所学校开展2026年学生医保专项宣传，通过讲座、发放宣传手册等形式覆盖学生及家长5000余人次，现场解答参保缴费、待遇享受等咨询。各区镇全面开展医保政策进学校、进企业、进村居宣讲活动。

7

深化支付方式改革

深入推进DRG支付方式改革；根据上级要求，推进即时结算。

医药管理科基金结算科

全年区二级及以上医疗机构开展自主培训114场次。及时开展二级医疗机构2025年度DRG支付改革绩效评价。组织医疗机构做好支付方式改革培训、开展JS-DRG分组方案解读，为医疗结构提供专业指导。

9月份开始，在二级以上医疗机构推行月度即时结算工作。

8

保障群众用药安全

药品追溯码使用100%全覆盖，定点零售药店医保药师按规定配备到位。

医药管理科

定点机构管理科

稽核科

持续对追溯码采集落后医药机构督查指导，定点零售药店上传率达97%以上、定点医疗机构门诊上传率达91%以上。

持续性对定点零售药店药师异常信息进行核查处理，430名医保执业药师，已在“国家医保信息业务编码标准数据库”平台维护到位。

2025年，根据国家和省局下发药品追溯码疑似违规问题线索，查实119条，处理定点机构64家，暂停医保服务40家，解除医保协议2家。

9

提升基金综合绩效

人均就医费用继续保持低位，提升海门参保人员获得感。

基金结算科

每月向定点单位公布次均费用、自费率等重要指标，促使定点单位提升控费意识，不断提高基金综合绩效。向3家定点医疗机构发出提高在床率提醒函，并按照协议进行处理。2025年度，住院自费率与去年同期相比下降了3.66%。

10

守护群众“救命钱”安全

多措并举开展“打击欺诈骗保”宣传；加强智慧监管，用好大数据分析手段；加强共治共管，实施2个以上专项治理。

基金监管科稽核科

开展专题宣传。会同纪委监委、法院、检察院、公安局召开“医保基金安全靠大家”新闻发布会，聘请医保社会监督员，向定点机构发出倡议书，发放宣传画近1000份。拍摄《平安夜话》、主播说医保各一期，一部短视频作品被学习强国省平台选用。

开展专项治理。开展医疗救助领域、村居卫生室、民营医疗机构、药师“挂证”、“在床率”等专项检查，指导定点机构自查自纠，审核医保智能监管平台推送数据4624条，终审率100%。开展经办机构内控风险排查。会同卫健委、市监局开展联合检查，印发“加强村卫生室医保管理”、“药品追溯码管理”的通知。会同检察院、法院、公安局出台“建立医疗保障基金监管协作配合机制的实施意见”。向纪委、公安、卫健、市监移送案件线索85件。

推进突击战、百日行动工作。完成"三高一非"、一次性耗材、住院模型、死亡人员刷卡、药品追溯码、回流药、超量开药、骗取生育保险等线索排查，开展自查自纠零报告医药机构回头看，完成“双随机、一公开”检查。迎接市级检查组经办机构审计、内控检查“回头看”。完成省督导组专项整治工作检查。召开2次以案为鉴警示教育会议，对村卫生室进行医保规范化管理专题培训。

2025年，检查定点医药机构651家，处理448家，暂停医保服务51家，解除协议30家，追回违规费用并处违约金634.7万元，行政处罚1件，罚款5348.27元，医保医师扣分89人，发放举报奖励2913.2元。全年建章立制10个。