1

继续推进参保扩面

基本医疗保险参保覆盖率动态保持在98.5%以上，力争99%；不断提升职工医保参保占比。

参保业务科

开展了全民参保集中宣传月活动，对各级医保工作者分批次进行集中培训。截止9月底，基本医保参保人数862369人，职工医保280420 人、居民医保581949人；完成目标数99.60%。对比2024年底职工医保增加5389人，老年居民增加2282人。

2

落实医疗救助政策

全面落实医疗救助待遇，健全医疗救助防贫返贫“双预警”机制，助力乡村振兴、共同富裕。

待遇保障科

规范申报流程，明确责任主体，根据南通市医保经办操作规范，对医疗救助对象填报模版进行完善，涵盖了医疗救助对象基本信息、待遇享受期限、经办时间等内容，确保了申报信息的时效性和准确性。加强了与各相关部门的沟通协调，及时更新各部门救助数据，避免了因数据滞后导致的资助对象漏报或错报问题。同时，每月对南通市局下发的异常数据进行梳理，及时发放给各相关部门进行核实处理。通过建立数据共享机制，各部门之间的信息传递更加顺畅，协同工作能力显著增强，有效提高了医保工作的整体效能。

2025年度，我局继续全面严格落实特殊困难群众参加居民医保费用资助政策。2025年我区14类特殊群体救助对象共计21268人，财政补助资金1301.45万元。截至8月底，全区医疗救助对象享受医疗救助162718人次，医疗救助资金2105.89万元；向区有关部门预警个人自负费用超3万元4990人。

3

推进便捷支付

定点医药机构“刷脸刷码”支付全覆盖，推进医保码全流程应用。

医药管理科定点机构管理科

全区范围内定点医药机构“刷脸刷码”支付已实现全覆盖，医保码全流程应用工作在持续推进中。截至9月底，海门区医药机构累计铺设644台刷脸设备，医保码全流程应用医疗机构2家。

4

做靓长期护理保险服务品牌

长期护理保险宣传实现村居全覆盖；加强全流程管理，提高服务质量；做靓一站式照护服务中心；探索长护险赋能基层医疗机构发展举措。

长期照护保险科

开展长期照护保险专题调研，交流规范了共保体运作流程，提升居家上门服务质效；开展长期护理保险第三方经办服务专项检查；赴新沂市学习长护险赋能乡镇卫生院转型经验；开展三季度定点机构走访工作；开展了“八一”节前长护困难群众慰问工作。到9月底，全区累计享受待遇13731人，其中，享受居家上门服务7421人、享受机构照护待遇1513人、享受辅具待遇5569人。

5

持续优化营商环境

积极助力医药企业集群发展，积极服务海门生物医药企业走出去；继续优化异地就医举措；扩大医保朋友圈。

医药管理科待遇审核支付科

三季度，协助万高药业新挂网产品8个。

继续优化异地就医举措，继续利用数据化平台、国家医保服务平台、江苏医保云等APP渠道，简化异地就医办理流程，让群众少跑路，三季度办理长居异地备案2932条，转诊转院备案2749条，回复并解决12345异地就医问题240件，满意度达99%以上。

6

扩大“全域15分钟医保服务圈”影响力

常态化发布“医保政策问答”；编印《2025年度医疗保障政策汇编》；加强三级医保工作者教育培训，提高服务能力和水平；推进医保工作者下基层，常态化开展医保政策宣传。

待遇保障科窗口服务科

微信公众号常态化发布“医保政策问答”38篇。编印了职工、居民、照护、异地就医等政策问答小折页。根据江苏省全民参保长效机制相关政策和《南通市医疗保障办法》及其实施细则，修订了医保政策汇编，编印下发至“15分钟医保服务圈”。及时通过融媒体对生育保险新政策进行了宣传。

开展区镇“15分钟医保服务圈”工作人员政策宣讲和技能培训28场次，覆盖工作人员500余人次，有效提升基层服务圈人员政策掌握度和服务能力。深入三星镇、海门街道多所学校开展2026年学生医保专项宣传，通过讲座、发放宣传手册等形式覆盖学生及家长2000余人次，现场解答参保缴费、待遇享受等咨询。各区镇全面开展医保政策进学校、进企业、进村居宣讲活动。

7

深化支付方式改革

深入推进DRG支付方式改革；根据上级要求，推进即时结算。

医药管理科基金结算科

今年以来每月向24家DRG医疗机构定向发布了DRG重要监测指标，便于定点单位及时做好DRG运行分析，加强管理，不断提升支付方式改革效能。

三季度，二级及以上级医疗机构和医保系统自行开展DRG付费改革培训学习29场。

8

保障群众用药安全

药品追溯码使用100%全覆盖，定点零售药店医保药师按规定配备到位。

医药管理科

定点机构管理科

持续对追溯码采集落后医药机构进行督查指导，目前定点零售药店上传率超97%、定点医疗机构门诊上传率超91%。

持续性对定点零售药店药师异常信息进行核查处理，定点零售药店医保执业药师共408人，已在“国家医保信息业务编码标准数据库”平台维护到位。

上半年，国家和省局下发药品追溯码疑似违规问题线索2批322条，涉及149家定点机构，查实90条，处理定点机构33家，暂停医保服务12家，解除医保协议2家。

9

提升基金综合绩效

人均就医费用继续保持低位，提升海门参保人员获得感。

基金结算科

每月向定点单位公布次均费用、自费率等重要指标，促使定点单位提升控费意识，不断提高基金综合绩效。向3家定点医疗机构发出提高在床率提醒函，并按照协议进行处理。1-8月，住院自费率与去年同期相比下降了5.97%。9月份，试行即时结算月度预付，拨付六家公立二级医疗机构金额2835.02万元。

10

守护群众“救命钱”安全

多措并举开展“打击欺诈骗保”宣传；加强智慧监管，用好大数据分析手段；加强共治共管，实施2个以上专项治理。

基金监管科稽核科

强化协同联动。区领导多次听取基金监管工作汇报并作出批示；召开全区医保基金管理突出问题专项整治工作专班联席会议；局党组会传达部署集中整治工作，制定海门突击战工作方案。

开展专项整治。开展一次性高值医用耗材重复使用、拉拢患者透析、胶片违规收费专项整治，开展“三高一非”专项核查，完成对省飞检反馈问题的处理。聚焦“小切口”开展专项检查，重点检查自查自纠“零报告”机构，开展民营医疗机构专项检查，卫生院、卫生室“当日重复收取一般诊疗费”专项排查，死亡人员刷卡专项核查，重复检查检验、口腔领域自查自纠，药师“挂证”专项核查，医疗机构“在床率”夜查行动。今年以来，完成医保智能监管平台推送3751条数据审核，终审率100%。

健全长效机制。三季度建章立制6个。

今年以来，已暂停医保服务46家，解除协议26家，追回违规费用并处违约金530.04万元，移送案件70件。