1

继续推进参保扩面

基本医疗保险参保覆盖率动态保持在98.5%以上，力争99%；不断提升职工医保参保占比。

参保业务科

截止6月底，基本医保参保人数858016人，职工医保276659 人、居民医保581357人；完成目标数99.19%。对比2024年底职工医保增加1893人，职工参保占比提高0.64%；2025年1-6月新开户单位614家，参加职工医保1795人，其中50人以上单位4家。

2

落实医疗救助政策

全面落实医疗救助待遇，健全医疗救助防贫返贫“双预警”机制，助力乡村振兴、共同富裕。

待遇保障科

规范申报流程，明确责任主体，根据南通市医保经办操作规范，对医疗救助对象填报模版进行完善，涵盖了医疗救助对象基本信息、待遇享受期限、经办时间等内容，确保了申报信息的时效性和准确性。加强了与各相关部门的沟通协调，及时更新各部门救助数据，避免了因数据滞后导致的资助对象漏报或错报问题。同时，我们每月对南通市局下发的异常数据进行梳理，并及时发放给各相关部门进行核实处理。通过建立数据共享机制，各部门之间的信息传递更加顺畅，协同工作能力显著增强，有效提高了医保工作的整体效能。

2025年度，我局继续全面严格落实特殊困难群众参加居民医保费用资助政策。截至目前，我区14类特殊群体救助对象共计21221人，财政补助资金1298.20 万元。上半年全区医疗救助对象享受医疗救助121963人次，医疗救助资金1653万元。

3

推进便捷支付

定点医药机构“刷脸刷码”支付全覆盖，推进医保码全流程应用。

医药管理科定点机构管理科

全区范围内定点医药机构“刷脸刷码”支付已实现全覆盖，医保码全流程应用工作在持续推进中。村卫生室新申请的67台刷脸设备6月底安装完成。医保码全流程应用医疗机构2家。

4

做靓长期护理保险服务品牌

长期护理保险宣传实现村居全覆盖；加强全流程管理，提高服务质量；做靓一站式照护服务中心；探索长护险赋能基层医疗机构发展举措。

长期照护保险科

长期护理保险宣传进村居活动已完成95场；为提升服务质量，开展个性化护理服务筹备工作，在保障安全的前提下，精准满足参保人员需求，提升护理水平和生活品质；充分发挥一站式照护服务中心职能，协助完成5场次外地来海调研接待工作；继续探索长护险赋能基层医疗机构发展举措。

5

持续优化营商环境

积极助力医药企业集群发展，积极服务海门生物医药企业走出去；继续优化异地就医举措；扩大医保朋友圈。

医药管理科待遇审核支付科

二季度，支持普适医药替米沙坦氢氯噻嗪片进集采（国采第十批）。

继续优化异地就医举措，利用数据化平台、各种APP渠道，简化异地就医办理流程，二季度办理长居异地备案5845条，转诊转院备案8104条，回复解决12345异地就医问题209件，满意度达99%以上。

6

扩大“全域15分钟医保服务圈”影响力

常态化发布“医保政策问答”；编印《2025年度医疗保障政策汇编》；加强三级医保工作者教育培训，提高服务能力和水平；推进医保工作者下基层，常态化开展医保政策宣传。

待遇保障科窗口服务科

微信公众号常态化发布“医保政策问答”24篇。编印了职工、居民、照护、异地就医等政策问答小折页。及时通过融媒体对生育保险新政策进行了宣传。

开展医保技能培训8场，覆盖三级医保工作者600余人次。赴三星镇、正余镇、悦来镇等多个乡镇做基层医保宣讲，群众满意度96%。

7

深化支付方式改革

深入推进DRG支付方式改革；根据上级要求，推进即时结算。

医药管理科基金结算科

今年以来每月向24家DRG医疗机构定向发布了DRG重要监测指标，便于定点单位及时做好DRG运行分析，加强管理，不断提升支付方式改革效能。

二季度，二级及以上级医疗机构和医保系统自行开展DRG付费改革培训学习28场。

8

保障群众用药安全

药品追溯码使用100%全覆盖，定点零售药店医保药师按规定配备到位。

医药管理科

定点机构管理科

对部分追溯码采集落后医疗机构进行督查指导，定点零售药店上传率超过93%、定点医疗机构上传率超过60%。

持续性对定点零售药店药师异常信息进行核查处理，定点零售药店医保执业药师共391人，已在“国家医保信息业务编码标准数据库”平台维护到位。

上半年，国家和省局下发药品追溯码疑似违规问题线索2批322条，涉及149家定点机构，查实90条，处理定点机构33家，暂停医保服务12家，解除医保协议1家。

9

提升基金综合绩效

人均就医费用继续保持低位，提升海门参保人员获得感。

基金结算科

每月向定点单位公布次均费用、自费率等重要指标，促使定点单位提升控费意识，不断提高基金综合绩效。向3家定点医疗机构发出提高在床率提醒函，并按照协议进行处理。1-6月住院自费率与去年同期相比下降了5.54%。

10

守护群众“救命钱”安全

多措并举开展“打击欺诈骗保”宣传；加强智慧监管，用好大数据分析手段；加强共治共管，实施2个以上专项治理。

基金监管科稽核科

开展集中宣传活动。通过召开新闻发布会、典型案例教育、聘请社会监督员、签订承诺书、拍摄专题宣传等方式，开展基金监管集中宣传月活动，微短剧《小字条大冒险》被学习强国选用；召开全区医保基金监管警示教育大会，组织观摩“邵某某倒卖药品案”庭审。

强化智能监管、数据筛查、视频监控、病历审核等监管措施。上半年，审核智能监管疑点数据2634条，确认违规871条，追回违规费用20.42万元；运用数据分析开展药品追溯码线索核查、医保免缴对象突出问题专项治理。

加强共治共管，会同检察院、法院、公安局联合出台《关于建立医疗保障基金监管协作配合机制的实施意见》，与卫健委联合开展村居卫生室医保基金规范使用检查，会同公安局对涉嫌欺诈骗保案件开展数据核实。持续紧盯基金监管关键环节，重点查处诱导住院骗取医保基金、利用医疗救助身份欺诈骗保、村医敛聚参保人医保卡空刷套刷医保基金等问题。今年以来，暂停医保服务28家，解除协议11家，追回违规费用并处违约金323.58万元，对5名医保医师进行扣分；“双向移送”线索33件，纪律处理3人、刑事处理2人；已建章立制3个。